Gestion des antibiotiques et contrôle des infections chez les patients à haut risque de développer une infection par Clostridium difficile, entérocoque résistant à la vancomycine ou Gram négatif multirésistant (ABSOLUTE)

Au cours des dernières années, un groupe distinct d'agents pathogènes associés aux soins de santé (HP) est devenu très répandu parmi les patients hospitalisés dans le monde entier. Le Clostridium difficile, les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) et les bactéries gram-négatives multirésistantes (MRGN) constituent aujourd'hui une menace immédiate pour les patients hospitalisés dans les pays occidentaux, compte tenu des résultats inférieurs et du traitement prolongé associé à ces infections.

Il existe deux stratégies cliniques clés pour prévenir la transmission et réduire l'incidence globale des infections par Clostridium difficile et d'autres HP d'origine intestinale. Les mesures de contrôle des infections (CI) agissent en évitant les transmissions à l'hôpital en utilisant diverses interventions, notamment l'hygiène des mains, l'isolement des contacts et le nettoyage/la désinfection de l'environnement. La gestion des antibiotiques (ABS) vise quant à elle à réduire la pression sélective en vérifiant l'adéquation de la durée du traitement, de la dose et de la sélection des antibiotiques. Cependant, il existe peu d'études montrant l'efficacité de ces stratégies pour réduire réellement les infections nosocomiales par les HP. L'isolement des contacts dans une chambre individuelle a des implications délétères, c'est-à-dire une augmentation des coûts, une diminution des contacts avec les patients et de la qualité de vie, mais son efficacité n'a pas été prouvée pour la plupart des PS. Les concepts ABS actuels ne visent généralement pas les patients ayant la plus forte consommation d'antibiotiques et le plus grand risque de contracter une infection nosocomiale par les HP, par ex. patients atteints de neutropénie suite à une chimiothérapie.

ABSOLUTE est un programme d'étude clinique complet évaluant les mesures IC/ABS pour réduire les infections à Clostridium difficile (ICD) dans les services HP/ICD à forte incidence dans le cadre d'un essai randomisé en grappes en plusieurs étapes. L'étude se concentrera sur les départements connus à forte incidence d'ICD, c'est-à-dire a) hématologie/oncologie, b) d'autres départements/services présentant des taux d'infection supérieurs à la moyenne, qui seront identifiés tout au long de l'étude précédente par le Centre allemand de recherche sur les infections (DZIF) . Cette conception a été choisie car les groupes à haut risque permettent une utilisation optimale des ressources par une observation accélérée des résultats cibles et parce qu'il existe un écart translationnel vers la mise en œuvre de stratégies établies de contrôle des infections et d'ABS dans les groupes de patients gravement malades.

Chaque site partenaire identifiera huit salles d'observation. Pour permettre la mesure des paramètres secondaires pertinents pour l'ensemble IC/ABS, en particulier la sécurité, au moins trois des sites doivent inclure leur service d'hématologie/oncologie dans l'analyse. Les autres services/départements seront sélectionnés en fonction de l'épidémiologie du CDI. L'incidence des CDI dans les services/départements candidats à l'étude doit dépasser le 75e centile sur la base des données R-Net (étude DZIF) recueillies au cours de la phase de préparation. Les coordinateurs de l'étude prendront la décision finale sur les services participants sur la base de discussions avec l'équipe locale d'investigateurs. Outre les critères d'entrée mentionnés ci-dessus, la connaissance des pratiques actuelles et l'accessibilité du service et du personnel concerné peuvent être prises en compte lors de la discussion. Au total, chaque site effectuera l'analyse sur au moins dix quartiers d'au moins trois départements.

Les mesures de contrôle des infections à Clostridium difficile sont bien établies et peuvent être facilement appliquées à la routine hospitalière. Ce lot de travaux peut donc commencer avant le lot ABS avec des mesures visant à réduire la transmission de Clostridium difficile. L'ensemble de contrôle des infections comprendra la formation du personnel, des programmes d'hygiène des mains, des mesures de désinfection et l'isolement des contacts. Les médecins seront découragés de prescrire des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) là où ils ne sont pas explicitement nécessaires. Le bundle sera défini sur la base de la littérature actuelle. Au cours de la phase de préparation de l'étude, les enquêteurs et d'autres membres du personnel de chaque site recevront des cours de formation centraux sur les mesures de contrôle des infections visant à réduire la transmission efficace de Clostridium difficile. Il leur appartiendra de former le personnel local (médecins de service, infirmières) au respect du paquet de contrôle des infections. Pour la mise en œuvre, l'investigateur adaptera l'offre groupée aux besoins locaux spécifiques, discutera avec les chefs de service responsables et le personnel du service, effectuera une formation et diffusera les normes de soins. Les indicateurs suivants de la qualité du processus seront mesurés par l'enquêteur en collaboration avec le personnel d'hygiène local : observations de conformité (isolement des contacts, hygiène des mains), évaluation de l'éducation (enquêtes) et consommation d'IPP.

Tout au long du module de travail ABS, les chercheurs développeront et mettront en œuvre un ensemble ABS spécialement conçu pour les patients les plus à risque de développer des infections nosocomiales, c'est-à-dire ceux traités dans les services d'hématologie/oncologie. Les mesures ABS potentiellement utiles, même chez les patients gravement malades, sont la réduction précoce de l'exposition basée sur les résultats microbiologiques, l'arrêt rapide du traitement anti-infectieux, la mise en œuvre réfléchie de mesures de dépistage et de biomarqueurs, des approches définies pour les patients connus pour être allergiques aux pénicillines et l'application vigoureuse de diagnostic clinique et microbiologique du foyer infectieux. L'hypothèse de l'étude est que la consommation de glycopeptides, de carbapénèmes, de daptomycine, de tigécycline et de linézolide peut être réduite de manière significative sans compromettre les résultats des patients. La réduction de ces antibiotiques permettra d'économiser les antimicrobiens de dernier recours pour les infections percées documentées, de réduire la colonisation et les infections du sang (BSI) par les ERV et les bêta-lactamases à spectre étendu à Gram négatif (BLSE) et de réduire l'incidence des ICD.

Dans un premier temps, les enquêteurs guideront un processus de consensus pour développer des directives ABS spécifiques pour les services d'hématologie/oncologie. Ils développeront cette ligne directrice principalement en tant que ligne directrice allemande S2k (consensus), mais chercheront également à être publiés dans une revue internationale à comité de lecture. Pour le processus de consensus, les sociétés et groupes médicaux allemands concernés seront invités à envoyer des délégués. Des experts externes seront invités à participer au processus et à commenter la ligne directrice au besoin. Le processus de consensus consistera en une réunion de lancement en face à face avec discussion et distribution des modules de travail, des conférences téléphoniques mensuelles et enfin, une réunion de consensus. Les lignes directrices contiendront des conseils sur des stratégies spécifiques pour éviter une utilisation excessive ou erronée d'anti-infectieux, ainsi que sur des indicateurs de qualité de l'utilisation appropriée d'antibiotiques.

Tous les sites d'étude recevront une formation complète sur les critères APA définis dans le cadre d'un programme de cours de 3 jours. De plus, les sites sans groupes ABS établis ou experts ABS formés recevront une formation standard de trois semaines par l'ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Ensuite, la mise en œuvre des mesures APA commencera. Les administrateurs d'antibiotiques développeront des normes locales de procédure basées sur la formation et les directives fournies. Ils formeront ensuite le personnel responsable et diffuseront les directives les mieux adaptées à l'environnement de travail local, par ex. sous forme de cartes de poche, d'affiches ou par voie électronique. Les enquêtes de prévalence ponctuelle assureront le respect des directives.