Antibiotikaforvaltning og infeksjonskontroll hos pasienter med høy risiko for å utvikle infeksjon med Clostridium Difficile, vankomycinresistente enterokokker eller multiresistente gramnegative (ABSOLUTE)

I løpet av de siste årene har en distinkt gruppe av helsevesen-assosierte patogener (HP) blitt svært utbredt blant sykehuspasienter over hele verden. Clostridium difficile, vankomycinresistente enterokokker (VRE) og multiresistente gramnegative bakterier (MRGN) er i dag en umiddelbar trussel mot sykehuspasienter i vestlige land, gitt dårligere utfall og langvarig behandling forbundet med slike infeksjoner.

Det er to sentrale kliniske strategier for å forhindre overføring og redusere den totale forekomsten av infeksjoner av Clostridium difficile og andre tarm-avledede HP-er. Smitteverntiltak (IC) virker ved å unngå smitte på sykehus ved hjelp av ulike intervensjoner, inkludert håndhygiene, kontaktisolering og miljørensing/desinfeksjon. Antibiotikaforvaltning (ABS) tar derimot sikte på å redusere selektivt press ved å fastslå tilstrekkeligheten av behandlingsvarighet, dose og valg av antibiotika. Det er imidlertid en mangel på studier som viser effektiviteten til disse strategiene for å faktisk redusere nosokomial infeksjon av HPs. Enkeltromskontaktisolasjon har skadelige implikasjoner, det vil si økte kostnader, redusert pasientkontakt og livskvalitet, men har ikke vist seg effektiv for de fleste HP-er. Gjeldende ABS-konsepter er vanligvis ikke rettet mot pasientene med høyest antibiotikaforbruk og høyest risiko for å pådra seg sykehusinfeksjon av HPs, f.eks. pasienter med nøytropeni etter kjemoterapi.

ABSOLUTE er et omfattende klinisk studieprogram som vurderer IC/ABS-tiltak for å redusere Clostridium difficile-infeksjoner (CDI) på høyinsidens HP/CDI-avdelinger i en stepped-wedge klynge-randomisert studie. Studien vil fokusere på kjente avdelinger med høy forekomst av CDI, dvs. a) hematologi/onkologi, b) andre avdelinger/avdelinger som viser infeksjonsrater over gjennomsnittet, som vil bli identifisert gjennom tidligere studie av det tyske senteret for infeksjonsforskning (DZIF) . Dette designet ble valgt ettersom høyrisikogrupper tillater optimal ressursutnyttelse ved fremskyndet observasjon av målresultater og fordi det er et translasjonsgap mot implementering av etablerte strategier for infeksjonskontroll og ABS i kritisk syke pasientgrupper.

Hvert partnersted vil identifisere åtte observasjonsavdelinger. For å tillate måling av sekundære endepunkter som er relevante for IC/ABS-pakken, spesielt sikkerhet, bør minst tre av stedene inkludere sin hematologiske/onkologiske avdeling i analysen. De andre avdelingene/avdelingene vil bli valgt ut fra CDI epidemiologi. Forekomsten av CDI på kandidatstudieavdelinger/-avdelinger bør overstige 75 persentilen basert på R-Net (DZIF-studie) data samlet inn under forberedelsesfasen. Studiekoordinatorene vil ta den endelige avgjørelsen om de deltakende avdelingene basert på diskusjon med det lokale teamet av etterforskere. I tillegg til de ovennevnte inngangskriteriene, kan kunnskap om gjeldende praksis og tilgjengelighet for avdelingen og det relaterte personalet vurderes under diskusjonen. Totalt vil hvert sted utføre analysen på minst ti avdelinger på minst tre avdelinger.

Smitteverntiltak for Clostridium difficile er veletablerte og kan enkelt brukes i sykehusrutiner. Denne arbeidspakken kan derfor starte i forkant av ABS-bunten med tiltak rettet mot å redusere overføring av Clostridium difficile. Smittevernpakken vil omfatte opplæring av personalet, håndhygieneprogrammer, desinfeksjonstiltak og kontaktisolering. Leger vil frarådes å foreskrive protonpumpehemmere (PPI) der det ikke er eksplisitt nødvendig. Bunten vil bli definert basert på aktuell litteratur. Under forberedelsesfasen av studien vil etterforskere og annet personell fra hvert sted motta sentrale opplæringskurs i smitteverntiltak rettet mot reduksjon av effektiv overføring av Clostridium difficile. Det vil være deres oppgave å lære opp lokalt ansatte (avdelingsleger, sykepleiere) for etterlevelse av smittevernpakken. For implementering vil utrederen tilpasse pakken til spesifikke lokale behov, diskutere med ansvarlige avdelingsledere og avdelingspersonale, utføre opplæring og formidle omsorgsstandarder. Følgende indikatorer på prosesskvalitet vil bli målt som utreder i samarbeid med det lokale hygienepersonalet: samsvarsobservasjoner (kontaktisolasjon, håndhygiene), utdanningsvurdering (undersøkelser) og PPI-forbruk.

Gjennom hele ABS-arbeidspakken vil etterforskerne utvikle og implementere en ABS-pakke spesielt utviklet for pasienter med høyest risiko for å utvikle sykehuservervede infeksjoner, det vil si de som behandles på hematologiske/onkologiske avdelinger. Potensielt nyttige ABS-tiltak selv hos kritisk syke pasienter er tidlig reduksjon av eksponering basert på mikrobiologiske resultater, rettidig opphør av anti-infeksjonsbehandling, gjennomtenkt implementering av screeningtiltak og biomarkører, definerte tilnærminger til pasienter kjent for å være allergiske mot penicilliner, og kraftig håndheving av klinisk og mikrobiologisk diagnose av infeksjonsfokus. Studiens hypotese er at forbruket av glykopeptider, karbapenemer, daptomycin, tigecyklin og linezolid kan reduseres betydelig uten å sette pasientens utfall i fare. Reduksjon av disse antibiotikaene vil spare siste utvei antimikrobielle midler for dokumenterte gjennombruddsinfeksjoner, redusere kolonisering og blodstrøminfeksjoner (BSI) med VRE og utvidet-spektrum beta-laktamase-produserende gram-negative (ESBL), og redusere forekomsten av CDI.

Som et første trinn vil etterforskerne lede en konsensusprosess for å utvikle spesifikke ABS-retningslinjer for hematologiske/onkologiske avdelinger. De vil utvikle denne retningslinjen primært som tysk S2k-retningslinje (konsensus), men vil også søke publisering i et internasjonalt fagfellevurdert tidsskrift. For konsensusprosessen vil relevante tyske medisinske foreninger og grupper bli invitert til å sende delegater. Eksterne eksperter vil bli invitert til å delta i prosessen og kommentere retningslinjen ved behov. Konsensusprosessen vil bestå av et kick-off ansikt til ansikt møte med diskusjon og distribusjon av arbeidspakker, månedlige telefonkonferanser og til slutt et konsensusmøte. Retningslinjene vil inneholde råd om spesifikke strategier for å unngå overdreven eller feil bruk av anti-infeksjonsmidler og også om kvalitetsindikatorer for riktig bruk av antibiotika.

Alle studiesteder vil få omfattende opplæring i de definerte ABS-kriteriene som en del av et 3-dagers kursprogram. I tillegg vil nettsteder uten etablerte ABS-grupper eller trente ABS-eksperter motta standard tre ukers opplæring av ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Deretter starter implementeringen av ABS-tiltakene. Antibiotikaforvaltere vil utvikle lokale prosedyrestandarder basert på gitt opplæring og retningslinjer. De skal da utdanne det ansvarlige personalet og formidle retningslinjer som passer best for det lokale arbeidsmiljøet, f.eks. som lommekort, plakater eller elektronisk. Punktprevalensundersøkelser vil sikre overholdelse av retningslinjer.