Antibiotikastyring og infektionskontrol hos patienter med høj risiko for at udvikle infektion med Clostridium Difficile, Vancomycin-resistente enterokokker eller multiresistente gramnegative (ABSOLUTE)

I de senere år er en særskilt gruppe af sundhedsrelaterede patogener (HP'er) blevet meget udbredt blandt indlagte hospitalspatienter verden over. Clostridium difficile, vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og multi-resistente gram-negative bakterier (MRGN) er i dag en umiddelbar trussel mod hospitalsindlagte patienter i vestlige lande, givet dårligere resultater og langvarig behandling forbundet med sådanne infektioner.

Der er to centrale kliniske strategier til at forhindre overførsel og reducere den samlede forekomst af infektioner med Clostridium difficile og andre tarm-afledte HP'er. Infektionskontrol (IC) foranstaltninger virker ved at undgå smitte på hospitalet ved hjælp af forskellige indgreb, herunder håndhygiejne, kontaktisolering og miljømæssig rengøring/desinfektion. Antibiotic stewardship (ABS) sigter på den anden side mod at reducere selektivt pres ved at fastslå tilstrækkeligheden af ​​behandlingsvarighed, dosis og udvælgelse af antibiotika. Der er dog en mangel på undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​disse strategier til faktisk at reducere nosokomial infektion med HP'er. Enkeltværelseskontaktisolation har skadelige konsekvenser, dvs. øgede omkostninger, nedsat patientkontakt og livskvalitet, men har ikke vist sig at være effektiv for de fleste HP'er. Nuværende ABS-koncepter er normalt ikke rettet mod de patienter med det højeste antibiotikaforbrug og den højeste risiko for at pådrage sig nosokomiel infektion af HP'er, f.eks. patienter med neutropeni efter kemoterapi.

ABSOLUTE er et omfattende klinisk studieprogram, der vurderer IC/ABS-foranstaltninger til at reducere Clostridium difficile-infektioner (CDI) på højincidens HP/CDI-afdelinger i et stepped-wedge klynge-randomiseret forsøg. Undersøgelsen vil fokusere på kendte afdelinger med høj forekomst af CDI, dvs. a) hæmatologi/onkologi, b) andre afdelinger/afdelinger, der viser infektionsrater over gennemsnittet, hvilket vil blive identificeret gennem tidligere undersøgelser af det tyske center for infektionsforskning (DZIF) . Dette design blev valgt, da højrisikogrupper tillader optimal ressourceudnyttelse ved fremskyndet observation af målresultater, og fordi der er et translationelt hul i forhold til at implementere etablerede strategier for infektionskontrol og ABS i kritisk syge patientgrupper.

Hvert partnersted vil identificere otte observationsafdelinger. For at tillade måling af sekundære endepunkter, der er relevante for IC/ABS-pakken, især sikkerhed, bør mindst tre af stederne inkludere deres hæmatologiske/onkologiske afdeling i analysen. De øvrige afdelinger/afdelinger vil blive udvalgt ud fra CDI epidemiologi. Forekomsten af ​​CDI på kandidatstudieafdelinger/-afdelinger bør overstige 75 percentilen baseret på R-Net-data (DZIF-undersøgelse) indsamlet under forberedelsesfasen. Studiekoordinatorerne vil træffe den endelige beslutning om de deltagende afdelinger baseret på diskussion med det lokale team af efterforskere. Ud over de ovennævnte adgangskriterier kan viden om nuværende praksis og tilgængelighed for afdelingen og det relaterede personale tages i betragtning under diskussionen. I alt vil hvert sted udføre analysen på mindst ti afdelinger af mindst tre afdelinger.

Infektionskontrolforanstaltninger for Clostridium difficile er veletablerede og kan let anvendes i hospitalsrutiner. Denne arbejdspakke kan derfor starte foran ABS-pakken med tiltag, der sigter mod at reducere overførslen af ​​Clostridium difficile. Infektionskontrolpakken vil omfatte personaleuddannelse, håndhygiejneprogrammer, desinfektionsforanstaltninger og kontaktisolering. Læger vil blive frarådet at ordinere protonpumpehæmmere (PPI'er), hvor det ikke udtrykkeligt er nødvendigt. Bundtet vil blive defineret ud fra aktuel litteratur. Under forberedelsesfasen af ​​undersøgelsen vil efterforskere og andet personale fra hvert sted modtage centrale træningskurser i infektionskontrolforanstaltninger rettet mod reduktion af effektiv overførsel af Clostridium difficile. Det bliver deres opgave at uddanne lokalt personale (afdelingslæger, sygeplejersker) til overholdelse af smittebeskyttelsespakken. Til implementering vil investigator tilpasse bundtet til specifikke lokale behov, diskutere med de ansvarlige afdelingsledere og afdelingspersonale, udføre træning og formidle plejestandarder. Følgende indikatorer for proceskvalitet vil blive målt ved at være investigator i samarbejde med det lokale hygiejnepersonale: compliance observationer (kontaktisolering, håndhygiejne), uddannelsesvurdering (undersøgelser) og PPI-forbrug.

Gennem hele ABS-arbejdspakken vil efterforskerne udvikle og implementere en ABS-pakke, der er specielt designet til patienter med den højeste risiko for at udvikle hospitalserhvervede infektioner, dvs. dem, der behandles på hæmatologiske/onkologiske afdelinger. Potentielt nyttige ABS-foranstaltninger selv hos kritisk syge patienter er tidlig reduktion af eksponering baseret på mikrobiologiske resultater, rettidig ophør af anti-infektionsbehandling, gennemtænkt implementering af screeningsforanstaltninger og biomarkører, definerede tilgange til patienter, der vides at være allergiske over for penicilliner, og kraftig håndhævelse af klinisk og mikrobiologisk diagnosticering af infektionsfokus. Undersøgelseshypotesen er, at forbruget af glycopeptider, carbapenemer, daptomycin, tigecyclin og linezolid kan reduceres væsentligt uden at bringe patientresultaterne i fare. Reduktion af disse antibiotika vil spare sidste udvej af antimikrobielle stoffer til dokumenterede gennembrudsinfektioner, reducere kolonisering og blodstrømsinfektioner (BSI) med VRE og udvidet spektrum beta-lactamase-producerende gram-negative (ESBL) og reducere forekomsten af ​​CDI.

Som et første skridt vil efterforskerne guide en konsensusproces for at udvikle specifikke ABS-retningslinjer for hæmatologiske/onkologiske afdelinger. De vil udvikle denne guideline primært som tysk S2k (konsensus) guideline, men vil også søge publicering i et internationalt peer-reviewed tidsskrift. Til konsensusprocessen vil relevante tyske medicinske selskaber og grupper blive inviteret til at sende delegerede. Eksterne eksperter vil blive inviteret til at deltage i processen og kommentere retningslinjen efter behov. Konsensusprocessen vil bestå af et kick-off ansigt-til-ansigt møde med diskussion og uddeling af arbejdspakker, månedlige telefonkonferencer og til sidst et konsensusmøde. Retningslinjerne vil indeholde råd om specifikke strategier for at undgå overdreven eller forkert brug af anti-infektionsmidler og også om kvalitetsindikatorer for passende antibiotikabrug.

Alle studiesteder vil modtage omfattende træning i de definerede ABS-kriterier som en del af et 3-dages kursusprogram. Derudover vil steder uden etablerede ABS-grupper eller uddannede ABS-eksperter modtage standard tre-ugers træning af ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Herefter påbegyndes implementeringen af ​​ABS-foranstaltningerne. Antibiotika-stewards vil udvikle lokale procedurestandarder baseret på den medfølgende træning og retningslinjer. De vil herefter uddanne det ansvarlige personale og formidle retningslinjer, der passer bedst til det lokale arbejdsmiljø, f.eks. som lommekort, plakater eller elektronisk. Punktprævalensundersøgelser vil sikre overholdelse af retningslinjer.