Administração de Antibióticos e Controle de Infecção em Pacientes com Alto Risco de Desenvolver Infecção por Clostridium Difficile, Enterococos Resistentes à Vancomicina ou Gram-Negativos Multirresistentes (ABSOLUTE)

Nos últimos anos, um grupo distinto de patógenos associados à assistência à saúde (HPs) tornou-se altamente prevalente entre pacientes internados em hospitais em todo o mundo. Clostridium difficile, enterococos resistentes à vancomicina (VRE) e bactérias gram-negativas multirresistentes (MRGN) são hoje uma ameaça imediata para pacientes hospitalizados em países ocidentais, dados resultados inferiores e tratamento prolongado associado a essas infecções.

Existem duas estratégias clínicas principais para prevenir a transmissão e reduzir a incidência geral de infecções por Clostridium difficile e outros HPs derivados do intestino. As medidas de controle de infecção (CI) atuam evitando a transmissão intra-hospitalar por meio de várias intervenções, incluindo higiene das mãos, isolamento de contato e limpeza/desinfecção ambiental. Já o Antibiotic Stewardship (ABS) visa reduzir a pressão seletiva, verificando a adequação da duração do tratamento, dose e seleção de antibióticos. No entanto, há escassez de estudos que mostrem a eficácia dessas estratégias na redução real da infecção nosocomial por HPs. O isolamento de contato em quarto único tem implicações deletérias, ou seja, aumento de custo, diminuição de contatos com pacientes e qualidade de vida, mas não se mostrou eficaz para a maioria dos PSs. Os conceitos atuais de ABS geralmente não são direcionados aos pacientes com maior consumo de antibióticos e maior risco de contrair infecção nosocomial por HPs, por exemplo, pacientes com neutropenia após quimioterapia.

ABSOLUTE é um programa de estudo clínico abrangente que avalia as medidas de IC/ABS para reduzir as infecções por Clostridium difficile (CDI) em enfermarias de alta incidência de HP/CDI em um estudo randomizado de cluster escalonado. O estudo se concentrará em departamentos conhecidos com alta incidência de CDI, ou seja, a) hematologia/oncologia, b) outros departamentos/enfermarias demonstrando taxas de infecção acima da média, que serão identificadas em estudo anterior pelo Centro Alemão de Pesquisa de Infecção (DZIF) . Esse desenho foi escolhido porque os grupos de alto risco permitem a utilização ideal de recursos pela observação acelerada dos resultados-alvo e porque há uma lacuna translacional para a implementação de estratégias estabelecidas de controle de infecção e ABS em grupos de pacientes gravemente enfermos.

Cada local parceiro identificará oito enfermarias de observação. Para permitir a medição de endpoints secundários relevantes para o pacote IC/ABS, especialmente segurança, pelo menos três dos locais devem incluir seu departamento de hematologia/oncologia na análise. As outras enfermarias/departamentos serão selecionadas com base na epidemiologia do CDI. A incidência de CDI em enfermarias/departamentos de estudos candidatos deve exceder o percentil 75 com base nos dados R-Net (estudo DZIF) coletados durante a fase de preparação. Os coordenadores do estudo tomarão a decisão final sobre as enfermarias participantes com base na discussão com a equipe local de investigadores. Além dos critérios de entrada mencionados acima, o conhecimento das práticas atuais e a acessibilidade da enfermaria e da equipe relacionada podem ser considerados durante a discussão. No total, cada local fará a análise em pelo menos dez enfermarias de pelo menos três departamentos.

As medidas de controle de infecção por Clostridium difficile estão bem estabelecidas e podem ser facilmente aplicadas na rotina hospitalar. Este pacote de trabalho pode, portanto, começar antes do pacote ABS com medidas destinadas a reduzir a transmissão de Clostridium difficile. O pacote de controle de infecção incluirá treinamento de pessoal, programas de higiene das mãos, medidas de desinfecção e isolamento de contato. Os médicos serão desencorajados a prescrever inibidores da bomba de prótons (IBPs) quando não forem explicitamente necessários. O bundle será definido com base na literatura atual. Durante a fase de preparação do estudo, os investigadores e outros funcionários de cada local receberão cursos de treinamento central em medidas de controle de infecção voltadas para a redução da transmissão efetiva de Clostridium difficile. Será sua tarefa treinar o pessoal local (médicos de enfermaria, enfermeiros) para o cumprimento do pacote de controle de infecção. Para a implementação, o investigador adaptará o pacote às necessidades locais específicas, discutirá com os chefes de departamento responsáveis ​​e funcionários da enfermaria, realizará treinamento e divulgará os padrões de atendimento. Os seguintes indicadores de qualidade do processo serão medidos pelo investigador em colaboração com a equipe de higiene local: observações de conformidade (isolamento de contato, higiene das mãos), avaliação educacional (pesquisas) e consumo de PPI.

Ao longo do pacote de trabalho ABS, os investigadores desenvolverão e implementarão um pacote ABS projetado especificamente para pacientes com maior risco de desenvolver infecções adquiridas no hospital, ou seja, aqueles tratados em enfermarias hematológicas/oncológicas. Medidas de ABS potencialmente úteis, mesmo em pacientes gravemente enfermos, são redução precoce da exposição com base em resultados microbiológicos, interrupção oportuna do tratamento anti-infeccioso, implementação cuidadosa de medidas de triagem e biomarcadores, abordagens definidas para pacientes conhecidos por serem alérgicos a penicilinas e aplicação vigorosa de diagnóstico clínico e microbiológico do foco infeccioso. A hipótese do estudo é que o consumo de glicopeptídeos, carbapenêmicos, daptomicina, tigeciclina e linezolida pode ser significativamente reduzido sem comprometer os resultados dos pacientes. A redução desses antibióticos salvará os antimicrobianos de último recurso para infecções documentadas, reduzirá a colonização e infecções da corrente sanguínea (BSI) com VRE e Gram-negativos produtores de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) e reduzirá a incidência de CDI.

Como primeiro passo, os investigadores orientarão um processo de consenso para desenvolver diretrizes ABS específicas para enfermarias de hematologia/oncologia. Eles desenvolverão esta diretriz principalmente como diretriz alemã S2k (consenso), mas também buscarão publicação em um periódico internacional revisado por pares. Para o processo de consenso, sociedades e grupos médicos alemães relevantes serão convidados a enviar delegados. Especialistas externos serão convidados a participar do processo e comentar a diretriz conforme necessário. O processo de consenso consistirá em uma reunião cara a cara inicial com discussão e distribuição de pacotes de trabalho, conferências telefônicas mensais e, finalmente, uma reunião de consenso. As diretrizes conterão conselhos sobre estratégias específicas para evitar o uso excessivo ou incorreto de anti-infecciosos e também sobre indicadores de qualidade do uso adequado de antibióticos.

Todos os locais de estudo receberão treinamento abrangente nos critérios de ABS definidos como parte de um programa de curso de 3 dias. Além disso, locais sem grupos de ABS estabelecidos ou especialistas em ABS treinados receberão treinamento padrão de três semanas pela ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Posteriormente, será iniciada a implementação das medidas de ABS. Os administradores de antibióticos desenvolverão padrões locais de procedimento com base no treinamento e nas diretrizes fornecidas. Eles então treinarão a equipe responsável e divulgarão as diretrizes mais adequadas para o ambiente de trabalho local, por ex. como cartões de bolso, pôsteres ou eletronicamente. As investigações de prevalência pontual garantirão a adesão às diretrizes.