Stereotaktisk kroppsstrålbehandling för patienter med bröstcancer Oligometastasis (STOMP)

Patienter som uppvisar eller utvecklar metastaserande bröstcancer efter initial behandling anses vanligtvis obotliga. Behandlingar som erbjuds är för att lindra symtom och är palliativa i avsikten, inklusive kemoterapi, hormonbehandling, biologiska läkemedel (t.ex. trastuzumab för Her2-positiv sjukdom), bisfosfonater (för benskydd), palliativ strålbehandling för symtomlindring och stödjande vård. Prognosen bevakas, med median OS uppskattad till 2-3 år och progressionsfri överlevnad (PFS) cirka 9-12 månader.

Baserat på forskning som observerar bröstcancerns naturliga historia, upptäcktes det att vissa cancerformer har en förkärlek för spridning till ett begränsat antal platser och stannar kvar på dessa platser i ett antal månader innan de får en utbredd malign potential. Detta definieras som det oligometastatiska tillståndet, och patienter med upp till fem sjukdomsställen sägs ha oligometastatisk (OM) cancer. Ett antal studier av systemisk terapi vid metastaserad bröstcancer har rapporterat att patienter med OM-sjukdom har en bättre prognos jämfört med andra patienter med mer utbredd sjukdom, och i synnerhet hos patienter med benmetastaserad bröstcancer kan utfallen bli bättre.

När det gäller OM-sjukdom i synnerhet kan lokala terapier övervägas. Till exempel har metastatektomier antagits i klinisk praxis hos patienter med levermetastaser i kolorektal cancer och sarkomlungmetastaser med uppmuntrande långsiktiga resultat. När det gäller metastaserad bröstcancer finns det mindre data som stöder en lokal terapimetod. Särskilt bröstcancerpatienter uppvisar ofta metastaserande ben-, lung- och leversjukdom. Vissa av dessa platser, till exempel bensjukdom eller ryggradssjukdom, är inte lika lätta mottagliga för kirurgisk resektion, och kirurgi i sig kan orsaka betydande sjuklighet. Hos sådana patienter skulle det vara önskvärt att överväga en lokalt ablativ terapi som är icke-invasiv, mångsidig (kan behandla flera ställen samtidigt); generaliserbar till patienter med olika prestationsstatus; har låg toxicitet; och bevisas utrota sjukdomar i behandlade områden.

Standard konform strålbehandling (RT) används traditionellt för behandling av metastaserad bröstcancer. Huvudindikationen för RT har varit med palliativ avsikt, och relativt låga doser används med syfte att symtomkontrollera. Högre RT-doser som ges inom 5-6 veckor (50-60 Gy/25-30 fraktioner) kan förbättra lokal kontroll (LC); de är dock obekväma och kan vara associerade med ökad akut toxicitet. Under de senaste 10 åren, på grund av tekniska framsteg inom RT-planering och leverans, har förmågan att exakt och säkert leverera större dagliga doser under kortare tidsperioder utvecklats, känd som stereotaktisk kroppsradioterapi (SBRT). Denna teknik definieras av Canadian Association of Radiation Oncology som: "Den exakta leveransen av mycket konform och bildstyrd hypofraktionerad extern strålbehandling, levererad i en eller flera fraktioner, till ett extrakraniellt kroppsmål med doser som åtminstone biologiskt motsvarar ett radikalt förlopp när de ges över en konventionell fraktionerad (1,8-3,0) Gy/fraktion) schema". SBRT är en icke-invasiv metod som involverar leverans av flera små strålar från många vinklar med sub-millimeter precision, inriktad på att utrota intrakraniella lesioner. Målet är att använda stora ablativa doser för att uppnå permanent tumörkontroll med 1-6 fraktioner på 5-20 Gy per fraktion. I slutändan representerar detta ett filosofiskt skifte när det gäller att behandla ett metastatiskt ställe med lokalt "ablativa" stråldoser på ett säkert, effektivt och bekvämt sätt.

Det finns växande bevis för att stödja säkerheten och effekten av SBRT på många enskilda organplatser, och litteraturgenomgångar visar LC på 70-90 % i OM-ställen vid 1-2 år. En nyligen genomförd systematisk genomgång av litteraturen av ablativa terapier vid metastaserande bröstcancer (inklusive SBRT) avslöjade signifikant heterogenitet i observerade studier, och inga klart definierbara undergrupper som kan gynnas, med undantag för patienter som hade fullständig ablation av sin kvarvarande sjukdom. Slutsatsen från denna studie var att ytterligare kliniska prövningar var nödvändiga för att visa nyttan av ablativa terapier jämfört med standardbehandling vid OM i bröst.

Därför, även om SBRT har använts säkert och effektivt för att behandla OM, tyder bevis på att det fortfarande finns ett behov av att bättre karakterisera SBRTs roll med avseende på lokal kontroll, frihet från avlägsen progression och potentiell överlevnad. Utredarna tror att patienter med metastaserad bröstcancer sannolikt kommer att dra nytta av SBRT av ett antal anledningar: 1) en betydande del av patienterna utvecklar OM-sjukdom; 2) de vanligaste bröst-OM-ställena inklusive ben, lever och lunga är mottagliga för SBRT; 3) med förbättringar av systemisk terapi är det stor sannolikhet att mikroskopisk (icke-kliniskt uppenbar) metastatisk sjukdom kommer att kontrolleras, så att ytterligare lokal terapi kan vara synergistisk och förbättra lokal kontroll och symtomutveckling i framtiden. Trots dessa faktorer används SBRT till beniga och andra ställen sällan hos patienter med metastaserad bröstcancer i Kanada av flera skäl: det finns en lucka i kunskap om den potentiella rollen av SBRT hos dessa patienter, ett aktuellt mönster av remisser och triage för mer traditionella palliativa behandlingar och brist på standardiserade protokoll för att behandla, bedöma svar och följa dessa patienter. Utredarna föreslår en förstudie, som tar upp dessa problem hos patienter med OM bröstcancer till beniga och viscerala platser, vilket kan ge bakgrundsgrunden för framtida forskning och patientvård. Studien syftar till att adressera inte bara genomförbarhet, utan lokal kontroll, överlevnad, toxicitet och livskvalitet.