Radioterapia estereotáctica corporal para pacientes con oligometástasis de cáncer de mama (STOMP)

Los pacientes que presentan o desarrollan cáncer de mama metastásico después de la terapia inicial generalmente se consideran incurables. Los tratamientos que se ofrecen son para aliviar los síntomas y tienen una intención paliativa, incluida la quimioterapia, la terapia hormonal, productos biológicos (p. trastuzumab para la enfermedad Her2 positiva), bisfosfonatos (para la protección ósea), radioterapia paliativa para el alivio de los síntomas y atención de apoyo. El pronóstico es reservado, con una mediana de SG estimada en 2 a 3 años y una supervivencia libre de progresión (SLP) de aproximadamente 9 a 12 meses.

Con base en investigaciones que observaron la historia natural del cáncer de mama, se descubrió que algunos cánceres tienen predilección por diseminarse a un número limitado de sitios y permanecen en estos sitios durante varios meses antes de adquirir un potencial maligno generalizado. Esto se define como el estado oligometastásico, y se dice que los pacientes con hasta cinco sitios de enfermedad tienen cáncer oligometastásico (OM). Varios estudios de terapia sistémica en cáncer de mama metastásico han informado que los pacientes con enfermedad de OM tienen un mejor pronóstico en comparación con otros pacientes con enfermedad más generalizada y, en particular, en pacientes con cáncer de mama metastásico solo en hueso, los resultados pueden ser mejores.

En el contexto de la enfermedad de OM en particular, se podrían considerar las terapias locales. Por ejemplo, las metastatectomías se han adoptado en la práctica clínica en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y metástasis pulmonares de sarcoma con resultados alentadores a largo plazo. En el caso del cáncer de mama metastásico, hay menos datos para respaldar un enfoque de terapia local. Los pacientes con cáncer de mama, en particular, presentan comúnmente enfermedad metastásica ósea, pulmonar y hepática. Algunos de estos sitios, por ejemplo, enfermedad ósea o espinal, no son tan fáciles de tratar con resección quirúrgica, y la cirugía en sí misma puede causar una morbilidad significativa. En tales pacientes, sería deseable considerar una terapia localmente ablativa que sea no invasiva, versátil (pueda tratar múltiples sitios simultáneamente); generalizable a pacientes de diversos estados funcionales; tienen bajas tasas de toxicidad; y demostrar que erradica la enfermedad en las áreas tratadas.

La radioterapia conformada estándar (RT) se usa tradicionalmente para el tratamiento del cáncer de mama metastásico. La principal indicación de la RT ha sido con intención paliativa, y se utilizan dosis relativamente bajas con el objetivo de controlar los síntomas. Las dosis más altas de RT administradas en 5 a 6 semanas (50 a 60 Gy/25 a 30 fracciones) pueden mejorar el control local (CL); sin embargo, son inconvenientes y pueden estar asociados con una mayor toxicidad aguda. En los últimos 10 años, debido a los avances técnicos en la planificación y administración de RT, se ha desarrollado la capacidad de administrar dosis diarias más grandes de manera precisa y segura durante períodos de tiempo más cortos, lo que se conoce como radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). Esta técnica está definida por la Asociación Canadiense de Oncología Radioterápica como: "La administración precisa de radioterapia de haz externo hipofraccionada guiada por imágenes y altamente conformada, administrada en una o pocas fracciones, a un objetivo corporal extracraneal con dosis al menos biológicamente equivalentes a un ciclo radical cuando se administran en forma convencional fraccionada (1.8-3.0 horario de Gy/fracción). SBRT es un método no invasivo que implica la entrega de múltiples haces de radiación pequeños desde muchos ángulos con precisión submilimétrica, destinados a erradicar las lesiones intracraneales. El objetivo es utilizar grandes dosis ablativas para lograr un control tumoral permanente con 1-6 fracciones de 5-20 Gy por fracción. En última instancia, esto representa un cambio filosófico en el tratamiento de un sitio metastásico con dosis de radiación localmente "ablativas" de una manera segura, efectiva y conveniente.

Cada vez hay más pruebas que respaldan la seguridad y la eficacia de la SBRT en muchos sitios de un solo órgano, y las revisiones de la literatura demuestran una CL del 70-90 % en sitios de OM en 1-2 años. Una revisión sistemática reciente de la literatura sobre terapias ablativas en el cáncer de mama metastásico (incluida la SBRT) reveló una heterogeneidad significativa en los estudios observados y no hay subgrupos claramente definibles que puedan beneficiarse, con la excepción de los pacientes que se sometieron a una ablación completa de su enfermedad residual. La conclusión de este estudio fue que se necesitaban más ensayos clínicos para demostrar el beneficio de las terapias ablativas en comparación con el tratamiento estándar en la OM de mama.

Por lo tanto, aunque la SBRT se ha utilizado de forma segura y eficaz para tratar la OM, la evidencia sugiere que todavía es necesario caracterizar mejor la función de la SBRT con respecto al control local, la ausencia de progresión a distancia y la supervivencia potencial. Los investigadores creen que es probable que las pacientes con cáncer de mama metastásico se beneficien de la SBRT por varias razones: 1) una parte significativa de las pacientes desarrollan la enfermedad de OM; 2) los sitios de OM de mama más comunes, incluidos los huesos, el hígado y los pulmones, son susceptibles de SBRT; 3) con mejoras en la terapia sistémica, existe una alta probabilidad de que se controle la enfermedad metastásica microscópica (no clínicamente evidente), de modo que la terapia local adicional pueda ser sinérgica y mejorar el control local y el desarrollo de síntomas en el futuro. A pesar de estos factores, la SBRT en sitios óseos y de otro tipo rara vez se usa en pacientes con cáncer de mama metastásico en Canadá por varias razones: existe una brecha en el conocimiento sobre el papel potencial de la SBRT en estos pacientes, un patrón actual de remisiones y clasificación para pacientes con cáncer de mama más tradicional. tratamientos paliativos, y la falta de protocolos estandarizados para tratar, evaluar la respuesta y seguir a estos pacientes. Los investigadores proponen un estudio de viabilidad, que aborda estos problemas en pacientes con cáncer de mama OM en sitios óseos y viscerales, que puede proporcionar la base de antecedentes para futuras investigaciones y atención al paciente. El estudio tiene como objetivo abordar no solo la viabilidad, sino también el control local, la supervivencia, la toxicidad y la calidad de vida.