Stereotaktisk kroppsstrålebehandling for pasienter med brystkreft Oligometastasis (STOMP)

Pasienter som har eller utvikler metastatisk brystkreft etter innledende behandling anses vanligvis som uhelbredelige. Behandlinger som tilbys er for å lindre symptomer og er lindrende i hensikt, inkludert kjemoterapi, hormonbehandling, biologiske midler (f.eks. trastuzumab for Her2 positiv sykdom), bisfosfonater (for beinbeskyttelse), palliativ strålebehandling for symptomlindring og støttende behandling. Prognosen er bevoktet, med median OS estimert til 2-3 år, og progresjonsfri overlevelse (PFS) ca. 9-12 måneder.

Basert på forskning som observerer brystkreftens naturlige historie, ble det oppdaget at noen kreftformer har en forkjærlighet for spredning til et begrenset antall steder og forblir på disse stedene i flere måneder før de får et utbredt malignt potensiale. Dette er definert som den oligometastatiske tilstanden, og pasienter med opptil fem sykdomssteder sies å ha oligometastatisk (OM) kreft. En rekke studier av systemisk terapi ved metastaserende brystkreft har rapportert at pasienter med OM-sykdom har en bedre prognose sammenlignet med andre pasienter med mer utbredt sykdom, og spesielt hos pasienter med kun benmetastaserende brystkreft kan resultatene bli bedre.

Spesielt ved OM-sykdom kan lokale terapier vurderes. For eksempel har metastatektomier blitt tatt i bruk i klinisk praksis hos pasienter med levermetastaser i kolorektal kreft og sarkom-lungemetastaser med oppmuntrende langsiktige utfall. Ved metastatisk brystkreft er det mindre data som støtter en lokal terapitilnærming. Spesielt brystkreftpasienter har ofte metastaserende ben-, lunge- og leversykdom. Noen av disse stedene, for eksempel ben- eller ryggsykdom, er ikke like lett mottagelig for kirurgisk reseksjon, og selve kirurgien kan forårsake betydelig sykelighet. Hos slike pasienter vil det være ønskelig å vurdere en lokalt ablativ terapi som er ikke-invasiv, allsidig (kan behandle flere steder samtidig); generaliserbar til pasienter med ulike prestasjonsstatuser; har lave forekomster av toksisitet; og være bevist å utrydde sykdom i behandlede områder.

Standard konform strålebehandling (RT) brukes tradisjonelt for behandling av metastatisk brystkreft. Hovedindikasjonen for RT har vært med palliativ hensikt, og relativt lave doser brukes med mål om symptomkontroll. Høyere RT-doser gitt i løpet av 5-6 uker (50-60 Gy/25-30 fraksjoner) kan forbedre lokal kontroll (LC); de er imidlertid ubeleilige og kan være assosiert med økt akutt toksisitet. I løpet av de siste 10 årene, på grunn av tekniske fremskritt innen RT-planlegging og -levering, har det utviklet seg evnen til nøyaktig og trygt å levere større daglige doser over kortere tidsperioder, kjent som stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT). Denne teknikken er definert av Canadian Association of Radiation Oncology som: "Den nøyaktige leveringen av svært konform og bildestyrt hypofraksjonert ekstern strålebehandling, levert i en enkelt eller få fraksjon(er), til et ekstrakranielt kroppsmål med doser minst biologisk ekvivalent med et radikalt forløp når gitt over en konvensjonelt fraksjonert (1,8-3,0) Gy/brøk) tidsplan". SBRT er en ikke-invasiv metode som involverer levering av flere små strålingsstråler fra mange vinkler med sub-millimeter presisjon, rettet mot å utrydde intrakranielle lesjoner. Målet er å bruke store ablative doser for å oppnå permanent tumorkontroll med 1-6 fraksjoner på 5-20 Gy per fraksjon. Til syvende og sist representerer dette et filosofisk skifte i behandling av et metastatisk sted med lokalt "ablative" strålingsdoser på en sikker, effektiv og praktisk måte.

Det er økende bevis for å støtte sikkerheten og effekten av SBRT til mange enkeltorgansteder, og litteraturgjennomganger viser LC på 70-90 % i OM-steder etter 1-2 år. En nylig systematisk gjennomgang av litteraturen om ablative terapier ved metastaserende brystkreft (inkludert SBRT) avslørte signifikant heterogenitet i observerte studier, og ingen klart definerbare undergrupper som kan ha nytte, med unntak av pasienter som hadde fullstendig ablasjon av sin gjenværende sykdom. Konklusjonen fra denne studien var at ytterligere kliniske studier var nødvendige for å demonstrere fordelen med ablative terapier sammenlignet med standardbehandling ved bryst-OM.

Derfor, mens SBRT har blitt brukt trygt og effektivt for å behandle OM, tyder bevis på at det fortsatt er behov for å karakterisere rollen til SBRT bedre med hensyn til lokal kontroll, frihet fra fjern progresjon og potensielt overlevelse. Etterforskerne mener at pasienter med metastatisk brystkreft sannsynligvis vil ha nytte av SBRT av en rekke årsaker: 1) en betydelig del av pasientene utvikler OM-sykdom; 2) de vanligste bryst-OM-stedene inkludert bein, lever og lunge er mottagelige for SBRT; 3) med forbedringer i systemisk terapi er det stor sannsynlighet for at mikroskopisk (ikke-klinisk tydelig) metastatisk sykdom vil bli kontrollert, slik at ytterligere lokal terapi kan være synergistisk og forbedre lokal kontroll og symptomutvikling i fremtiden. Til tross for disse faktorene, brukes SBRT til ben og andre steder sjelden hos metastaserende brystkreftpasienter i Canada av flere årsaker: det er et gap i kunnskap om den potensielle rollen til SBRT hos disse pasientene, et nåværende mønster av henvisninger og triage for mer tradisjonelle palliative behandlinger, og mangel på standardiserte protokoller for å behandle, vurdere respons og følge disse pasientene. Etterforskerne foreslår en mulighetsstudie, som tar for seg disse problemene hos pasienter med OM-brystkreft til bein- og viscerale steder, som kan gi bakgrunnsgrunnlaget for fremtidig forskning og pasientbehandling. Studien tar sikte på å adressere ikke bare gjennomførbarhet, men lokal kontroll, overlevelse, toksisitet og livskvalitet.