Stereotaktyczna radioterapia ciała u pacjentów ze skąpymi przerzutami raka piersi (STOMP)

Pacjenci, u których po początkowej terapii wystąpi lub rozwinie się rak piersi z przerzutami, są zazwyczaj uważani za nieuleczalnych. Oferowane terapie mają na celu złagodzenie objawów i mają charakter paliatywny, w tym chemioterapię, terapię hormonalną, leki biologiczne (np. trastuzumab w przypadku choroby Her2-dodatniej), bisfosfoniany (w celu ochrony kości), radioterapia paliatywna w celu złagodzenia objawów i leczenie podtrzymujące. Rokowanie jest ostrożne, mediana OS szacowana jest na 2-3 lata, a przeżycie wolne od progresji (PFS) około 9-12 miesięcy.

Na podstawie badań obserwujących historię naturalną raka piersi odkryto, że niektóre nowotwory mają skłonność do rozprzestrzeniania się do ograniczonej liczby miejsc i pozostają w tych miejscach przez wiele miesięcy, zanim nabiorą szerokiego potencjału złośliwości. Jest to określane jako stan z nielicznymi przerzutami, a pacjenci z maksymalnie pięcioma ogniskami choroby są określani jako chorzy na raka z nielicznymi przerzutami (OM). W wielu badaniach nad terapią ogólnoustrojową raka piersi z przerzutami wykazano, że pacjenci z chorobą OM mają lepsze rokowanie w porównaniu z innymi pacjentami z bardziej rozpowszechnioną chorobą, a w szczególności u pacjentów z rakiem piersi z przerzutami tylko do kości wyniki mogą być lepsze.

Szczególnie w przypadku choroby OM można rozważyć terapie miejscowe. Na przykład metastatektomie zostały przyjęte do praktyki klinicznej u pacjentów z przerzutami raka jelita grubego do wątroby i przerzutami mięsaka do płuc z zachęcającymi wynikami długoterminowymi. W przypadku raka piersi z przerzutami jest mniej danych przemawiających za terapią miejscową. W szczególności pacjenci z rakiem piersi często mają przerzuty do kości, płuc i wątroby. Niektóre z tych miejsc, na przykład choroby kości lub kręgosłupa, nie są tak łatwo podatne na resekcję chirurgiczną, a sama operacja może powodować znaczną chorobowość. U takich pacjentów pożądane byłoby rozważenie miejscowej terapii ablacyjnej, która jest nieinwazyjna, wszechstronna (może leczyć wiele miejsc jednocześnie); możliwe do uogólnienia na pacjentów o różnych stanach sprawności; mają niskie wskaźniki toksyczności; i udowodniono, że zwalczają choroby na leczonych obszarach.

Standardowa radioterapia konformalna (RT) jest tradycyjnie stosowana w leczeniu raka piersi z przerzutami. Głównym wskazaniem do RT była intencja paliatywna, a stosunkowo niskie dawki są stosowane w celu opanowania objawów. Wyższe dawki RT podawane w ciągu 5-6 tygodni (50-60 Gy/25-30 frakcji) mogą poprawić kontrolę miejscową (LC); są one jednak niewygodne i mogą wiązać się ze zwiększoną ostrą toksycznością. W ciągu ostatnich 10 lat, dzięki postępowi technicznemu w planowaniu i dostarczaniu RT, rozwinęła się możliwość precyzyjnego i bezpiecznego dostarczania większych dawek dobowych w krótszych okresach czasu, znana jako stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT). Technika ta została zdefiniowana przez Canadian Association of Radiation Oncology jako: „Precyzyjne podawanie hipofrakcjonowanej radioterapii wiązką zewnętrzną pod kontrolą obrazu, dostarczanej w postaci pojedynczej frakcji lub kilku frakcji, do docelowego ciała pozaczaszkowego z dawki co najmniej biologicznie równoważne radykalnemu przebiegowi, gdy są podawane w porównaniu z konwencjonalnie frakcjonowaną (1,8-3,0 Gy/frakcja) harmonogram”. SBRT to nieinwazyjna metoda polegająca na dostarczaniu wielu małych wiązek promieniowania pod wieloma kątami z submilimetrową precyzją, ukierunkowanych na eradykację zmian wewnątrzczaszkowych. Celem jest zastosowanie dużych dawek ablacyjnych w celu uzyskania trwałej kontroli guza za pomocą 1-6 frakcji po 5-20 Gy na frakcję. Ostatecznie oznacza to filozoficzną zmianę w leczeniu miejsca przerzutu miejscowymi „ablacyjnymi” dawkami promieniowania w bezpieczny, skuteczny i wygodny sposób.

Istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność SBRT w wielu pojedynczych narządach, a przeglądy piśmiennictwa wskazują, że LC wynosi 70-90% w miejscach OM po 1-2 latach. Niedawny przegląd systematyczny piśmiennictwa dotyczącego terapii ablacyjnych w raku piersi z przerzutami (w tym SBRT) ujawnił znaczną niejednorodność w obserwowanych badaniach i brak jasno zdefiniowanych podgrup, które mogłyby odnieść korzyści, z wyjątkiem pacjentów, u których wykonano całkowitą ablację choroby resztkowej. Wniosek z tego badania był taki, że konieczne były dalsze badania kliniczne, aby wykazać korzyści terapii ablacyjnych w porównaniu ze standardowym leczeniem OM piersi.

Dlatego też, chociaż SBRT stosowano bezpiecznie i skutecznie w leczeniu OM, dowody sugerują, że nadal istnieje potrzeba lepszego scharakteryzowania roli SBRT w odniesieniu do lokalnej kontroli, wolności od odległej progresji i potencjalnego przeżycia. Badacze uważają, że pacjenci z przerzutowym rakiem piersi mogą odnieść korzyści z SBRT z kilku powodów: 1) u znacznej części pacjentów rozwija się choroba OM; 2) najczęstsze miejsca OM piersi, w tym kość, wątroba i płuca, nadają się do SBRT; 3) wraz z poprawą terapii systemowej istnieje duże prawdopodobieństwo, że mikroskopijne (niewidoczne klinicznie) przerzuty będą kontrolowane, tak że dodatkowa terapia miejscowa może działać synergistycznie i poprawiać miejscową kontrolę i rozwój objawów w przyszłości. Niezależnie od tych czynników, SBRT do kości i innych miejsc jest rzadko stosowane u pacjentek z rakiem piersi z przerzutami w Kanadzie z kilku powodów: istnieje luka w wiedzy na temat potencjalnej roli SBRT u tych pacjentów, obecny schemat skierowań i segregacja bardziej tradycyjnych leczenia paliatywnego oraz brak standaryzowanych protokołów leczenia, oceny odpowiedzi i obserwacji tych pacjentów. Badacze proponują studium wykonalności, które dotyczy tych problemów u pacjentów z rakiem piersi OM do miejsc kostnych i trzewnych, które mogą stanowić podstawę dla przyszłych badań i opieki nad pacjentem. Badanie ma na celu uwzględnienie nie tylko wykonalności, ale także lokalnej kontroli, przeżycia, toksyczności i jakości życia.