Stereotactische lichaamsradiotherapie voor patiënten met oligometastase van borstkanker (STOMP)

Patiënten die na de eerste therapie gemetastaseerde borstkanker vertonen of ontwikkelen, worden doorgaans als ongeneeslijk beschouwd. De aangeboden behandelingen zijn bedoeld om de symptomen te verlichten en zijn palliatief van opzet, waaronder chemotherapie, hormoontherapie, biologische geneesmiddelen (bijv. trastuzumab voor Her2-positieve ziekte), bisfosfonaten (voor botbescherming), palliatieve radiotherapie voor symptoomverlichting en ondersteunende zorg. De prognose is bewaakt, met een mediane OS geschat op 2-3 jaar en een progressievrije overleving (PFS) van ongeveer 9-12 maanden.

Op basis van onderzoek naar het natuurlijke beloop van borstkanker, werd ontdekt dat sommige kankers een voorliefde hebben voor verspreiding naar een beperkt aantal plaatsen en een aantal maanden op deze plaatsen blijven voordat ze een wijdverspreid kwaadaardig potentieel verwerven. Dit wordt gedefinieerd als de oligometastatische toestand, en van patiënten met maximaal vijf ziekteplaatsen wordt gezegd dat ze oligometastatische (OM) kanker hebben. Een aantal onderzoeken naar systemische therapie bij gemetastaseerde borstkanker hebben gemeld dat patiënten met de ziekte van OM een betere prognose hebben in vergelijking met andere patiënten met een meer wijdverbreide ziekte, en met name bij patiënten met alleen in het bot uitgezaaide borstkanker kunnen de resultaten beter zijn.

Met name bij OM-ziekte kunnen lokale therapieën worden overwogen. Metastatectomieën zijn bijvoorbeeld in de klinische praktijk toegepast bij patiënten met colorectale kanker, levermetastasen en sarcoomlongmetastasen, met bemoedigende langetermijnresultaten. In het geval van uitgezaaide borstkanker zijn er minder gegevens die een lokale therapiebenadering ondersteunen. Vooral borstkankerpatiënten presenteren zich vaak met uitgezaaide bot-, long- en leverziekte. Sommige van deze plaatsen, bijvoorbeeld bot- of ruggenmergaandoeningen, zijn niet zo gemakkelijk vatbaar voor chirurgische resectie, en de operatie zelf kan aanzienlijke morbiditeit veroorzaken. Bij dergelijke patiënten zou het wenselijk zijn om een ​​lokaal ablatieve therapie te overwegen die niet-invasief en veelzijdig is (kan meerdere plaatsen tegelijk behandelen); generaliseerbaar naar patiënten met verschillende prestatiestatussen; lage toxiciteit hebben; en het is bewezen dat ze ziekten in behandelde gebieden uitroeien.

Standaard conforme radiotherapie (RT) wordt traditioneel gebruikt voor de behandeling van uitgezaaide borstkanker. De belangrijkste indicatie voor RT is palliatief bedoeld en er worden relatief lage doses gebruikt om de symptomen onder controle te houden. Hogere RT-doses gegeven in 5-6 weken (50-60 Gy/25-30 fracties) kunnen de lokale controle (LC) verbeteren; ze zijn echter onhandig en kunnen gepaard gaan met verhoogde acute toxiciteit. In de afgelopen 10 jaar heeft zich dankzij technische vooruitgang in de planning en toediening van RT de mogelijkheid ontwikkeld om nauwkeurig en veilig grotere dagelijkse doses gedurende kortere tijdsperioden toe te dienen, bekend als stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT). Deze techniek wordt door de Canadian Association of Radiation Oncology gedefinieerd als: "De nauwkeurige toediening van sterk conforme en beeldgeleide hypogefractioneerde uitwendige radiotherapie, toegediend in een enkele of enkele fractie(s), aan een extracraniaal lichaamsdoel met doseringen die op zijn minst biologisch equivalent zijn aan een radicale kuur wanneer ze worden gegeven over een conventioneel gefractioneerde (1,8-3,0 Gy/fractie) schema". SBRT is een niet-invasieve methode waarbij meerdere kleine stralingsbundels vanuit vele hoeken met submillimeterprecisie worden afgegeven, gericht op het uitroeien van intracraniale laesies. Het doel is om grote ablatieve doses te gebruiken om permanente tumorcontrole te bereiken met 1-6 fracties van 5-20 Gy per fractie. Uiteindelijk vertegenwoordigt dit een filosofische verschuiving in de behandeling van een uitgezaaide plaats met lokaal "ablatieve" stralingsdoses op een veilige, effectieve en handige manier.

Er is steeds meer bewijs dat de veiligheid en werkzaamheid van SBRT voor veel afzonderlijke orgaanlocaties ondersteunt, en literatuuroverzichten tonen LC aan van 70-90% in OM-locaties na 1-2 jaar. Een recente systematische review van de literatuur van ablatieve therapieën bij gemetastaseerde borstkanker (inclusief SBRT) onthulde significante heterogeniteit in geobserveerde studies, en geen duidelijk definieerbare subgroepen die baat zouden kunnen hebben, met uitzondering van patiënten bij wie volledige ablatie van hun resterende ziekte had plaatsgevonden. De conclusie van deze studie was dat verdere klinische onderzoeken nodig waren om het voordeel van ablatieve therapieën aan te tonen in vergelijking met de standaardbehandeling bij borst-OM.

Daarom, hoewel SBRT veilig en effectief is gebruikt om OM te behandelen, suggereert bewijs dat er nog steeds behoefte is aan een betere karakterisering van de rol van SBRT met betrekking tot lokale controle, vrijheid van progressie op afstand en mogelijk overleven. De onderzoekers zijn van mening dat patiënten met uitgezaaide borstkanker om een ​​aantal redenen waarschijnlijk baat zullen hebben bij SBRT: 1) een aanzienlijk deel van de patiënten ontwikkelt de ziekte van OM; 2) de meest voorkomende borst-OM-sites, waaronder bot, lever en long, zijn vatbaar voor SBRT; 3) met verbeteringen in systemische therapie is er een grote kans dat microscopisch kleine (niet-klinisch evidente) gemetastaseerde ziekte onder controle zal worden gebracht, zodat aanvullende lokale therapie synergetisch kan zijn en de lokale controle en symptoomontwikkeling in de toekomst kan verbeteren. Ondanks deze factoren wordt SBRT naar bot- en andere plaatsen zelden gebruikt bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker in Canada om verschillende redenen: er is een hiaat in de kennis over de mogelijke rol van SBRT bij deze patiënten, een huidig ​​patroon van verwijzingen en triage voor meer traditionele palliatieve behandelingen en gebrek aan gestandaardiseerde protocollen om deze patiënten te behandelen, de respons te beoordelen en te volgen. De onderzoekers stellen een haalbaarheidsstudie voor, die deze problemen aanpakt bij patiënten met OM-borstkanker op bot- en viscerale plaatsen, die de achtergrond kunnen vormen voor toekomstig onderzoek en patiëntenzorg. De studie richt zich niet alleen op haalbaarheid, maar ook op lokale controle, overleving, toxiciteit en kwaliteit van leven.