Stereotaktická tělesná radioterapie pro pacienty s oligometastázou rakoviny prsu (STOMP)

Pacientky, u kterých se po počáteční terapii objeví nebo se u nich rozvine metastatický karcinom prsu, jsou obvykle považovány za nevyléčitelné. Nabízené léčby mají zmírnit symptomy a mají paliativní záměr, včetně chemoterapie, hormonální terapie, biologických léků (např. trastuzumab pro Her2 pozitivní onemocnění), bisfosfonáty (pro ochranu kostí), paliativní radioterapie pro zmírnění symptomů a podpůrná péče. Prognóza je chráněna, medián OS se odhaduje na 2–3 roky a přežití bez progrese (PFS) přibližně 9–12 měsíců.

Na základě výzkumu pozorujícího přirozenou historii rakoviny prsu bylo zjištěno, že některé rakoviny mají sklon k šíření na omezený počet míst a zůstávají na těchto místech několik měsíců, než získají rozšířený maligní potenciál. To je definováno jako oligometastatický stav a pacienti s až pěti místy onemocnění mají oligometastatický (OM) karcinom. Řada studií systémové terapie metastatického karcinomu prsu uvádí, že pacientky s onemocněním OM mají lepší prognózu ve srovnání s jinými pacientkami s rozšířenějším onemocněním, a zejména u pacientek s pouze kostním metastázujícím karcinomem prsu mohou být výsledky lepší.

Zejména v případě onemocnění OM by mohla být zvážena lokální terapie. Například metastatektomie byly přijaty do klinické praxe u pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu a metastázami sarkomu plic s povzbudivými dlouhodobými výsledky. V případě metastatického karcinomu prsu existuje méně údajů na podporu přístupu lokální terapie. Zejména u pacientů s rakovinou prsu se často vyskytuje metastatické onemocnění kostí, plic a jater. Některá z těchto míst, například onemocnění kostí nebo páteře, nejsou tak snadno přístupná chirurgické resekci a samotná operace může způsobit významnou morbiditu. U takových pacientů by bylo žádoucí zvážit lokálně ablativní terapii, která je neinvazivní, všestranná (může léčit více míst současně); zobecnitelné na pacienty s různými výkonnostními stavy; mají nízkou míru toxicity; a prokazatelně eradikují onemocnění v ošetřených oblastech.

Standardní konformní radioterapie (RT) se tradičně používá k léčbě metastatického karcinomu prsu. Hlavní indikace pro RT byla s paliativním záměrem a s cílem kontroly symptomů se používají relativně nízké dávky. Vyšší dávky RT podávané za 5-6 týdnů (50-60 Gy/25-30 frakcí) mohou zlepšit lokální kontrolu (LC); jsou však nepohodlné a mohou být spojeny se zvýšenou akutní toxicitou. Za posledních 10 let se díky technickému pokroku v plánování a dodávání RT vyvinula schopnost přesně a bezpečně dodávat větší denní dávky během kratších časových období, známá jako stereotaktická tělesná radioterapie (SBRT). Tato technika je definována Kanadskou asociací radiační onkologie jako: „Přesná aplikace vysoce konformní a obrazem naváděné hypofrakcionované externí radioterapie dodávané v jedné nebo několika frakcích do extrakraniálního tělesného cíle s dávky alespoň biologicky ekvivalentní radikálnímu průběhu, pokud jsou podávány přes konvenčně frakcionované (1,8-3,0 Gy/fraction) rozvrh“. SBRT je neinvazivní metoda zahrnující dodávku několika malých paprsků záření z mnoha úhlů se submilimetrovou přesností, zaměřená na eradikaci intrakraniálních lézí. Cílem je použití velkých ablativních dávek k dosažení trvalé kontroly nádoru s 1-6 frakcemi 5-20 Gy na frakci. V konečném důsledku to představuje filozofický posun v léčbě metastatického místa lokálně „ablativními“ dávkami záření bezpečným, účinným a pohodlným způsobem.

Existuje stále více důkazů na podporu bezpečnosti a účinnosti SBRT na mnoha jednotlivých orgánech a přehledy literatury ukazují LC 70-90 % v OM místech po 1-2 letech. Nedávný systematický přehled literatury o ablativních terapiích u metastatického karcinomu prsu (včetně SBRT) odhalil významnou heterogenitu ve sledovaných studiích a žádné jasně definovatelné podskupiny, které by mohly mít prospěch, s výjimkou pacientek, u kterých byla provedena kompletní ablace reziduální choroby. Závěrem této studie bylo, že k prokázání přínosu ablativních terapií ve srovnání se standardní léčbou u OM prsu byly nutné další klinické studie.

Proto, zatímco SBRT byl bezpečně a účinně používán k léčbě OM, důkazy naznačují, že stále existuje potřeba lépe charakterizovat roli SBRT s ohledem na lokální kontrolu, osvobození od vzdálené progrese a potenciální přežití. Výzkumníci se domnívají, že pacientky s metastatickým karcinomem prsu budou mít pravděpodobně prospěch z SBRT z řady důvodů: 1) u významné části pacientů se rozvine onemocnění OM; 2) nejběžnější místa OM prsu včetně kostí, jater a plic jsou vhodná pro SBRT; 3) se zlepšením systémové terapie je vysoká pravděpodobnost, že mikroskopické (neklinicky evidentní) metastatické onemocnění bude pod kontrolou, takže další lokální terapie může být synergická a v budoucnu zlepšit lokální kontrolu a rozvoj symptomů. Bez ohledu na tyto faktory se SBRT na kost a jiná místa zřídka používá u pacientek s metastatickým karcinomem prsu v Kanadě z několika důvodů: existuje mezera ve znalostech ohledně potenciální role SBRT u těchto pacientů, současný vzor doporučení a třídění pro tradičnější paliativní léčby a nedostatek standardizovaných protokolů pro léčbu, hodnocení odpovědi a sledování těchto pacientů. Vyšetřovatelé navrhují studii proveditelnosti, která se zabývá těmito problémy u pacientů s OM rakovinou prsu na kostních a viscerálních místech, což může poskytnout základ pro budoucí výzkum a péči o pacienty. Cílem studie je zabývat se nejen proveditelností, ale také lokální kontrolou, přežitím, toxicitou a kvalitou života.