Radioterapia estereotáxica corporal para pacientes com oligometástase de câncer de mama (STOMP)

Pacientes que apresentam ou desenvolvem câncer de mama metastático após a terapia inicial são normalmente considerados incuráveis. Os tratamentos oferecidos são para aliviar os sintomas e têm intenção paliativa, incluindo quimioterapia, terapia hormonal, produtos biológicos (p. trastuzumabe para doença Her2 positiva), bisfosfonatos (para proteção óssea), radioterapia paliativa para alívio dos sintomas e cuidados de suporte. O prognóstico é reservado, com OS mediano estimado em 2-3 anos, e sobrevida livre de progressão (PFS) aproximadamente 9-12 meses.

Com base em pesquisas que observaram a história natural do câncer de mama, descobriu-se que alguns cânceres têm predileção por se espalhar para um número limitado de locais e permanecem nesses locais por vários meses antes de adquirir potencial maligno generalizado. Isso é definido como o estado oligometastático, e pacientes com até cinco locais da doença são considerados portadores de câncer oligometastático (OM). Vários estudos de terapia sistêmica em câncer de mama metastático relataram que pacientes com doença de OM têm um prognóstico melhor em comparação com outros pacientes com doença mais disseminada e, em particular, em pacientes com câncer de mama metastático apenas ósseo, os resultados podem ser melhores.

No cenário da doença OM em particular, as terapias locais podem ser consideradas. Por exemplo, metastatectomias foram adotadas na prática clínica em pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal e metástases pulmonares de sarcoma com resultados encorajadores a longo prazo. No caso do câncer de mama metastático, há menos dados para apoiar uma abordagem terapêutica local. Pacientes com câncer de mama, em particular, geralmente apresentam doença metastática óssea, pulmonar e hepática. Alguns desses locais, por exemplo, doença óssea ou espinhal, não são tão facilmente passíveis de ressecção cirúrgica, e a própria cirurgia pode causar morbidade significativa. Nesses pacientes, seria desejável considerar uma terapia localmente ablativa que fosse não invasiva, versátil (pode tratar vários locais simultaneamente); generalizável para pacientes de vários estados de desempenho; têm baixas taxas de toxicidade; e ser comprovada para erradicar a doença em áreas tratadas.

A radioterapia conformada padrão (RT) é tradicionalmente usada para o tratamento de câncer de mama metastático. A principal indicação de RT tem sido com intenção paliativa, e doses relativamente baixas são usadas com o objetivo de controle dos sintomas. Doses mais altas de RT administradas em 5-6 semanas (50-60 Gy/25-30 frações) podem melhorar o controle local (LC); no entanto, são inconvenientes e podem estar associados ao aumento da toxicidade aguda. Nos últimos 10 anos, devido aos avanços técnicos no planejamento e entrega de RT, desenvolveu-se a capacidade de administrar com precisão e segurança doses diárias maiores em períodos de tempo mais curtos, conhecida como radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). Esta técnica é definida pela Associação Canadense de Oncologia de Radiação como: "A entrega precisa de radioterapia de feixe externo hipofracionado altamente conformada e guiada por imagem, entregue em uma única ou poucas frações, para um alvo de corpo extracraniano com doses pelo menos biologicamente equivalentes a um curso radical quando administrado em um fracionado convencionalmente (1,8-3,0 Gy/fração) programação". A SBRT é um método não invasivo que envolve a entrega de múltiplos pequenos feixes de radiação de vários ângulos com precisão submilimétrica, direcionados para erradicar lesões intracranianas. O objetivo é usar grandes doses ablativas para alcançar o controle permanente do tumor com 1-6 frações de 5-20 Gy por fração. Em última análise, isso representa uma mudança filosófica no tratamento de um local metastático com doses localmente "ablativas" de radiação de maneira segura, eficaz e conveniente.

Há evidências crescentes para apoiar a segurança e a eficácia do SBRT em muitos locais de órgãos únicos, e as revisões da literatura demonstram LC de 70-90% em locais de OM em 1-2 anos. Uma revisão sistemática recente da literatura de terapias ablativas em câncer de mama metastático (incluindo SBRT) revelou heterogeneidade significativa em estudos observados e nenhum subgrupo claramente definível que possa se beneficiar, com exceção de pacientes que tiveram ablação completa de sua doença residual. A conclusão deste estudo foi que mais ensaios clínicos eram necessários para demonstrar o benefício das terapias ablativas em comparação com o tratamento padrão na MO da mama.

Portanto, embora o SBRT tenha sido usado com segurança e eficácia para tratar a OM, as evidências sugerem que ainda é necessário caracterizar melhor o papel do SBRT em relação ao controle local, ausência de progressão à distância e potencial sobrevivência. Os investigadores acreditam que os pacientes com câncer de mama metastático provavelmente se beneficiarão do SBRT por vários motivos: 1) uma parcela significativa dos pacientes desenvolve doença OM; 2) os locais mais comuns de OM na mama, incluindo osso, fígado e pulmão, são passíveis de SBRT; 3) com melhorias na terapia sistêmica, há uma alta probabilidade de que a doença metastática microscópica (não clinicamente evidente) seja controlada, de modo que a terapia local adicional possa ser sinérgica e melhorar o controle local e o desenvolvimento de sintomas no futuro. Apesar desses fatores, o SBRT para locais ósseos e outros raramente é usado em pacientes com câncer de mama metastático no Canadá por vários motivos: há uma lacuna no conhecimento sobre o papel potencial do SBRT nesses pacientes, um padrão atual de encaminhamentos e triagem para tratamentos mais tradicionais tratamentos paliativos e falta de protocolos padronizados para tratar, avaliar a resposta e acompanhar esses pacientes. Os pesquisadores propõem um estudo de viabilidade, que aborda essas questões em pacientes com câncer de mama OM em locais ósseos e viscerais, o que pode fornecer a base para futuras pesquisas e cuidados com o paciente. O estudo visa abordar não apenas a viabilidade, mas o controle local, a sobrevivência, a toxicidade e a qualidade de vida.