Utvärdering av MRT av tallkottkörteln vid retinoblastom (TRbFU)

1. INTRODUKTION OCH MOTIV För närvarande baslinje-MRT i hjärnan med utökad uppföljning av pinealcystor utförs systematiskt hos alla nya retinoblastompatienter eftersom barn med ärftligt retinoblastom har en ökad risk för primitiva neuroektodermala tumörer (PNET) som är histopatologiskt identiska med retinala tumörer. Denna kombination är också känd som trilateralt retinoblastom (TRb). Prevalensen av att utveckla ett PNET i kombination med unilateralt eller bilateralt ärftligt retinoblastom är 5-15 %. Risken att utveckla TRb hos Rb-patienter är mindre än 0,5 % för sporadisk ensidig sjukdom. PNET uppstår vanligtvis i tallkottkörteln (PG) (77%) men kan också vara en parasellär eller suprasellär tumör. En metaanalys från 1999 inklusive TRb-patienter från litteratur från 1966 till 1998; de fann att intervallet mellan ögontumören och den intrakraniella tumören var 1 respektive 22 månader i TRbs diagnostiserade hos patienter med screening jämfört med patienter som utvecklade symtom. Av TRb-fall som hittades vid screening var hälften närvarande när Rb diagnostiserades och att 75% kan upptäckas inom ett år efter Rb-diagnostik. Behandlingen är svår och prognosen dålig då endast ett fåtal överlevande rapporteras. I en tidigare retrospektiv multicenterstudie från ERIC-gruppen visade små asymtomatiska PNET (<15 mm), som var närvarande synkront med ögoncancer (på baslinje-MRT) en bättre prognos. Vidare upptäcktes att majoriteten av pineoblastom i tidiga skeden uppvisade en cystisk aspekt, ibland knappt särskiljbar från benigna pinealcystor (9,11,12). Prevalensen av pinealcystor hos ärftliga Rb-patienter är 5,3 %. I den allmänna befolkningen i en ålder av 1 till 5 år har 1,6 % (1,1 % hos män och 2,2 % hos kvinnor) av alla patienter pinealcystor. Nuvarande praxis är baserad på bevis för att tidig skildring av TRbs hos retinoblastompatienter (under baslinje-MRI och uppföljning av utvalda patienter med pinealcystor) upptäcker dessa aggressiva tumörer i ett botande stadium.
2. MÅL Huvudsyftet med denna prospektiva multicenterstudie är att utvärdera den nuvarande kliniska strategin för baslinje-MR-screening av hjärnan hos nydiagnostiserade retinoblastompatienter, med utökad uppföljning av utvalda patienter med enkla och komplicerade tallkottkottcystor.

För att undersöka detta mål kommer utredarna att försöka besvara följande fråga: "Vad är den diagnostiska noggrannheten (sensitivitet och specificitet) för baslinje-MR-screeningen och utökad uppföljning av patienter med pinealcystor för diagnosen TRb?" och: "Hur kan utredarna optimera denna screeningstrategi för att minimera patientbördan genom att hålla antalet MRI till ett minimum och för att maximera diagnostisk noggrannhet?" Utredarna kommer att utvärdera klassificeringen (se avsnitt 3.7) av pinealcystor (troligen benigna kontra misstänkta) och pineoblastom eller supra-/parasellär PNET.

2.1 Sekundära mål

1. Utvärdera epidemiologiska parametrar:

   1. förekomst av TRb-patienter vid baslinje-MRT (synkron), uppföljande (metakron) MRT och missade av MRT, jämfört med historiska data;
   2. överlevnad av patienter med positiva TRb-fynd på MRT vid baslinjen eller uppföljning jämfört med TRb-patienter som missats av MRT och jämfört med historiska data.
2. Utvärdera prognostiska parametrar (ålder, tumörstorlek, aspekt, tidpunkt för diagnos i förhållande till Rb-diagnos etc).
3. STUDIEDESIGN Utredarna föreslår en prospektiv multicenter kohortstudie (för att undersöka den diagnostiska noggrannheten av baslinje-MR-screening av tallkottkörteln hos nya patienter med retinoblastom, med utökad uppföljning av utvalda patienter med tallkottkottcystor för tidig upptäckt av pineoblastom.

3.1 Studiepopulation Inom ERIC diagnostiseras cirka 150 nya retinoblastompatienter varje år. Cirka 10 procent av alla nya retinoblastompatienter kommer att diagnostiseras vid VUmc.

3.2 Inklusionskriterier

• Alla nya ärftliga och icke-ärftliga retinoblastompatienter som genomgår en baslinje-MRT diagnostiserad vid ett av ERIC-centrumen.
• Tillgänglighet för MR-sekvenser (se avsnitt 3.7.1) krävs av studien

3.3 Uteslutningskriterier

En patient kommer att uteslutas från studien om:

• baslinje-MR har inte utförts;
• MR-protokoll eller kvalitet är inte anpassad till det erforderliga protokollet
• Uppföljning inte möjlig eller tillgänglig

3.4 Studiekvalitet År 2003 har STARD-utlåtandet (standarder för rapportering av diagnostiska precisionsstudier) publicerats av Bussuyt et al. som ett verktyg för att hjälpa forskare att förbättra noggrannheten och fullständigheten i rapporteringen av studier av diagnostisk noggrannhet. Detta bör göra det möjligt för läsarna att bedöma en studies interna validitet (potentiell bias) och extern validitet (generaliserbarhet). Utredarna kommer att använda STARD för att säkerställa att - där det är möjligt - utformningen av denna studie uppfyller dessa standarder och att den slutliga publikationen är tydlig om möjlig risk för partiskhet och generaliserbarhet.

3.5 Provstorleksberäkning I VUmc och de andra ERIC-centra diagnostiseras 150 nya retinoblastompatienter varje år. Alla nya Rb-patienter får en baslinje-MRT för (kliniska) diagnostiska ändamål. När en pinealcysta detekteras vid baslinje-MRT kommer en uppföljande MRT att göras (se avsnitt 3.7 för uppföljningsprotokoll). Utredarna betraktar baslinje-MRT och uppföljnings-MR som ett diagnostiskt test (indextestet) och utredarna kommer att beräkna provstorlekar baserat på det. Som nämnts i avsnitt 1. 75 % av TRb-fallen kan diagnostiseras vid uppföljning inom ett år, varav 50 % kan diagnostiseras synkront med Rb. De övriga 25 % av fallen utvecklas i ett senare skede; utredarna kommer inte att betrakta dem som falska negativa resultat av vårt test. Det finns inga tidigare studier om diagnostisk noggrannhet på jämförbara tester, men på basis av klinisk erfarenhet uppskattar utredarna en sensitivitet på minst 95 % och en specificitet på cirka 80 %. Prevalensen i den ärftliga Rb-gruppen (40 % av patienterna) är cirka 10, vilket ger oss en prevalens på fyra procent.

Känsligheten beror på antalet fall; därför beräknar utredarna det nödvändiga antalet fall enligt den uppskattade känsligheten på 95 %. Den urvalsstorlek som utredarna beräknar har en sannolikhet på minst 85 % (1 - β) att den nedre konfidensgränsen på 95 % (1 - α) är ≥ 60 %. Dessa indatavariabler resulterar i ett erforderligt antal fall om tio. Att ange antalet fall i den tidigare nämnda formeln ger oss 240 kontroller. Utredarna kan sedan beräkna den 95 % lägre konfidensgränsen för den förväntade specificiteten på 80 %. Med en sannolikhet på minst 85 % ger detta antal kontroller oss en 95 % lägre konfidensgräns på ≥ 72.

Antalet Rb-patienter som krävs är 240 kontroller + 10 fall = 250, och eftersom 75 % av TRb-fallen kan diagnostiseras under det första året behöver utredarna 334 Rb-patienter för denna studie. Cirka 10 % av Rb-patienterna som ingår i denna studie kommer att vara från VUmc. Utredarna förväntar sig att nästan alla Rb-patienter ska delta i studien. Med en studielängd på cirka två till tre år förväntar sig utredarna att kunna inkludera det erforderliga antalet Rb-patienter. Denna beräkning av urvalsstorlek är baserad på grova uppskattningar och kan därför variera. På grund av det låga antalet fall är det särskilt viktigt att få ett tillräckligt antal TRb-fall för denna studie och beroende på antalet hittade fall kan studiens varaktighet variera.

Prevalensen av pinealcystor hos ärftliga Rb-patienter är cirka 5 % och utredarna uppskattar förekomsten av pinealcystor i den icke-ärftliga gruppen liknar den allmänna befolkningen, vilket är cirka 1,6 %. Dessa siffror uppgår till (5,3 % • 40 % + 1,6 % • 60 %) • 334 = 10 patienter med tallkottkottscysta som kommer att få uppföljande MRT.

3.6 Studieförfaranden

ERIC-riktlinjen för avbildning av retinoblastom anger att hjärnscreening för pineoblastom ska utföras på varje ny patient med retinoblastom (ensidigt och bilateralt). Pineal lesioner avbildade på baslinje MRI klassificeras som:

1. normal tallkottkörtel; ingen ytterligare uppföljning;
2. troligen benign tallkottkottcysta; denna grupp innehåller patienter med en cystisk tallkottkörtel med en diskret kantförstärkning och en tunn slät vägg. Tallkottkörtlar med tunna intracystiska skiljeväggar kommer också att klassificeras som troligen benigna tallkottkottcystor. Uppföljande MR-undersökning kommer att göras en gång efter 3 månader och ytterligare uppföljning är inte nödvändig om cystorna förblir stabila*;
3. misstänkt tallkottkottcysta; oregelbundet förtjockad (> 2 mm) cystvägg eller fin nodulär aspekt av väggen. MRT-uppföljning även efter 3 månader. Om stabil, ingen ytterligare uppföljning. Om tvivel kvarstår, ytterligare en uppföljning efter 3 månader*;

4. pineoblastom eller supra-/parasellär PNET.

   • Om en patient får kemoterapi, skanning 3 månader efter att kemoterapi har gjorts, för att utesluta en möjlig kemoterapieffekt på PNET-tillväxten.

3.6.1 MRT-protokoll Denna screening uppnås primärt genom en post-kontrast 3D T1-viktad sekvens med 1 mm skivtjocklek eller post Gadolinium tunn skiva (≤3 mm) T1-viktad. Den föredragna sekvensen för initial utvärdering och uppföljning är tunna skivor (≤ 3 mm) T2-viktade (T2-TSE eller CISS-bilder). Uppföljning bör utföras med samma T2-viktade och efterkontrast 3D-T1 viktade sekvens.

3.7 Uppföljning av patienter som tagits ur behandlingen. Överlevnadsdata och sjukdomsprogression kommer att följas upp hos alla inkluderade Rb-patienter.

4. STATISTISK ANALYS Sensitivitet och specificitet kommer att vara de viktigaste måtten på resultatet av denna studie. Det låga antalet förväntade TRb-fall kommer troligen inte att tillåta undergruppsanalyser. Det diagnostiska indextestet som utredarna utvärderar (baslinje-MRT och uppföljnings-MR) saknar en enhetlig referensstandard, men det är möjligt att konstruera en sammansatt referensstandard. För positiva indextestresultat kan det vara svårt att fastställa falska positiva resultat i vissa fall, eftersom behandling med ett positivt indextest har påbörjats, vilket kan göra det svårt att skilja effekt av behandlingen från ett falskt positivt indextestresultat, när ett referenstest görs i ett senare skede än MR. En bra referensstandard är särskilt kritisk för patienter där MRT-resultaten inte är tydliga. Se tabell 1 för de förväntade testresultaten baserat på de data som utredarna använde i vår beräkning av provstorleken (se avsnitt 3.5).

Referensstandard för patienter med ett positivt indextest (valfri kombination av):

• tumörceller i cerebrospinalvätska;
• histopatologisk bekräftelse (guldstandard);
• klinisk sjukdomsprogression under uppföljning;
• uppföljande MR-diagnostik;
• frånvaro av alfa-fetoprotein (AFP), beta humant koriongonadotropin (β-hCG) i cerebrospinalvätska eller blod.

Referensstandard för patienter med negativt indextest:

• klinisk diagnos av TRb inom ett år efter senaste MRT.

Utredarna har satt en gräns på ett år för referensstandarden för ett negativt indextest för att försöka undvika patienter som utvecklar TRb efter den senaste MRT. Utredarna inser att detta felaktigt kan klassificera patienter med snabbväxande tumörer som utvecklas efter den senaste MRI, som uppvisar kliniska symtom inom ett år som sanna positiva. Utredarna kommer att utvärdera effekten av "denna ettårsgräns" på känslighet och specificitet genom att variera denna gräns.

4.1 Sekundära mål Efter en uppföljningsperiod på 5 år kommer överlevnadsdata att analyseras. Överlevnadskurvor kommer att presenteras som Kaplan-Meier-diagram. Log-rank testet kommer att användas för att jämföra vårt datum med data från historiska patientserier. Resultaten kommer att korrigeras för potentiella störningar som skillnader i behandling och ledtidsbias. Stratifieringar kommer att göras enligt tumörstorlek, pineal TRb kontra ektropisk intrakraniell TRb och tid mellan Rb-diagnos och TRb-diagnos.