急诊室青少年的社交导航

过去 60 年来，美国儿科取得了重大进展。 例如，传染病和癌症的死亡率显着下降。 儿科更顽固的问题包括哮喘控制不佳、肥胖、自杀和青少年凶杀。 为了解决这些问题，我们的专业必须开始系统地解决健康的社会决定因素。 众所周知，贫困、失业和家庭暴力等祸害是导致儿科发病、不良童年经历以及成人健康和成就不佳的原因。 - 急诊科 (ED) 可能是识别多种社会问题高风险患者的战略场所。 我们怀疑，某些急诊患者的特征可能表明那些家庭的风险最高，并且对健康的社会决定因素进行全面筛查可能是识别他们并有针对性地进行干预的手段。

急诊室中的社会问题通常是单独解决的，而不是全面解决的（如果有的话）。 目前还没有在大型、城市、提供全方位服务的儿科急诊室中对健康的社会决定因素进行全面筛查的研究。 此外，还没有研究试图确定那些面临大量社会风险因素风险最高的 ED 患者群体，他们可能会从快速干预措施中获益最多。 该提案的直接目标是在繁忙的儿科急诊室中以患者为中心的方式识别大量社会风险因素高危患者群体，使用单一计算机化仪器进行全面筛查并提供社交导航为青少年患者提供服务。 我们将依次接触0-17岁患者和13-21岁患者的护理人员，以完成有关社会风险因素的调查。 感兴趣的结果是 1) 总社会风险评分和 2) 接受社会导航服务与强化常规护理的青少年患者的 ED 累犯、总社会风险评分和社区资源使用情况。

我们假设具有以下 ED 特征的患者将比其他 ED 患者具有更高的社会风险评分：具有九种“高风险”主诉（涉嫌身体虐待、涉嫌性虐待、同伴攻击、哺乳动物咬伤、青少年生殖和性健康问题、中毒/药物滥用、摄入/中毒、精神/行为投诉、任何估计严重程度指数最低的投诉）；体重指数处于肥胖范围；经常非紧急就诊急诊室；或哮喘控制不佳。 此外，我们假设在 12 个月的随访中，与接受强化常规护理的青少年相比，接受社交导航服务的青少年的 ED 累犯率较低，总社会风险评分较低，社区资源使用量也会增加。

具体目标 #1：描述大型城市儿科 ED 中患者和家庭的累积社会风险评分 假设 #1：儿科 ED 患者和青少年 ED 患者的护理人员将报告比初级保健机构中的患者更多的社会风险之前的研究中已经报道过。

具体目标 #2：将具有 9（九）个高风险主诉、频繁非紧急就诊、肥胖或哮喘控制不佳的儿科 ED 患者的累积社会风险评分与社会风险因素的累积负担进行比较在一般儿科急诊科人群中 假设 2：向急诊科就诊并患有九种高风险主诉、频繁非紧急就诊、肥胖或哮喘控制不佳中的任何一种的患者将比一般儿童具有更高的社会风险评分儿科 ED 人群。

具体目标#3：比较接受社会导航服务的青少年与接受强化常规护理的青少年在 12 个月随访时的 ED 累犯率、总社会风险评分和社区资源使用水平。

影响：我们的目的是彻底改变紧急护理，巩固其不仅作为医疗安全网，而且也是社会安全网的地位。 全国各地的急诊室将受益于一种代表儿科患者进行干预的方法，这些患者的社会问题与他们的医疗问题同样重要，甚至更重要。 这些干预措施有可能减少不必要的急诊就诊和因社会需求未得到满足而引起或加剧的慢性问题的累犯。 最终目标是扩大急诊室的社会导航团队并建立后续诊所，以解决我们许多家庭面临的长期社会风险因素。

*背景和意义：世界卫生组织将健康定义为“不存在身体、心理和社会问题”。 美国和西欧传统上实行的医疗保健主要关注疾病和诊断。 然而事实证明，这不足以改善不同收入、地域和种族的患者之间的健康差异。 这些差异的部分原因可能是缺乏对健康问题社会决定因素的关注。 解决社会决定因素是“健康人民 2020”的一个目标，现已得到医学研究所的授权。 - 根据人类健康生命历程模型的研究，儿科年龄组似乎对社会决定因素特别敏感，这些影响可能会持续到成年。 贫困、药物滥用和虐待儿童的下游影响在生命历程的每个阶段都可以看到。 这些问题可能会严重影响认知功能、成年期慢性疾病、成人死亡率以及成人药物使用和心理健康，而这些本身可能会对未来的教育/职业成就和收入产生负面影响。

儿童不是存在于真空中，而是存在于家庭和社区的更大背景中。 如果不解决成年照顾者和家庭的福祉，就很难改善他们的健康。 鉴于儿科急诊室作为医疗保健的切入点和最后手段的便利性和定位，可能是对社会问题进行筛查和简短干预的理想场所。

征求意见稿中提到的条件与社会决定因素之间的关系已经明确。 - 例如，众所周知，哮喘儿童父母未解决的心理健康问题和文化水平差会增加他们频繁去急诊室就诊和住院的风险。 这些关系存在于不同的病症和主诉中，如同伴和青少年暴力、抑郁症、糖尿病和性传播感染，这些情况在急诊科中经常出现。 Fleegler 等人之前的工作。研究发现，初级保健诊所中超过 50% 的患者报告有两个或更多未解决的与健康相关的社会问题 (HRSP)。 去急诊室就诊的成年人比一般人群面临更高的 HRSP 风险，而且这可能也适用于儿童。 - 基于我们部门之前扩大急诊护理范围以包括筛查和二级预防的工作，我们建议在急诊室实施和测试 HRSP 筛查。 我们已经证明，使用带有移动触摸板技术的音频辅助计算机筛查取得了成功，这是患者和医疗服务提供者都首选的筛查方法。 我们的长期目标是识别并干预以消除 HRSP 对儿科健康的有害影响。 该提案的直接目标是展示在繁忙的急诊室中以患者为中心的方式筛查 HRSP 的能力，以及为青少年患者干预组提供社交导航服务的能力。 我们将使用音频辅助计算机化患者/家属调查和创新的多学科社交导航团队来实现这些目标。

初步研究：

1. 青少年及其照顾者可以接受行为风险因素筛查。

   我们对 276 名青少年患者和 138 名护理人员进行了计算机化调查。 受访者表示，对抑郁症和自杀、药物滥用、危险性行为、暴力和住房不稳定等风险因素筛查的接受度超过 60%。

2. 指导临床决策的计算机化性健康调查改善了急诊科青少年性传播感染 (STI) 的检测 Dr. Goyal 的 K23 (HD070910) 开发了计算机化性健康调查 (SHS)，以识别性传播感染高风险青少年并进行了测试该工具的实施以及基于结果的临床决策支持是否提高了性传播感染检测率。 通过使用 Delphi 关键信息提供者小组进行调查开发和内容有效性以及对最终用户进行认知访谈的多步骤迭代定性研究，Goyal 博士开发了内容有效的音频计算机辅助自我访谈 (ACASI) SHS，用于识别有性传播感染风险的青少年。 该工具易于理解、广为接受，并且被急诊室的青少年评价为易于使用。 此外，Goyal 博士证明，成功实施到 ED 工作流程中是可行的。

6.0 * 研究设计和方法：包括将要进行的所有程序的详细描述，包括作为常规护理一部分进行的程序。 如果适用，请包括将访问的图表的日期以及用于访问它们的系统。

本研究将利用两项自我管理的、基于计算机的调查，在针对 0-17 岁儿童照顾者的调查中测试十三 (13) 个社会领域，在针对 13-21 岁青少年的单独调查中测试十三 (13) 个社会领域。 照顾者调查向父母询问以下社会领域的问题：住房、就业、收入和福利、安全实践、获得医疗保健、父母抑郁、食品安全、教育、药物滥用、移民、法律问题、亲密伴侣暴力和识字率。 青少年调查就以下社会领域向青少年提出问题：住房、粮食安全、教育、安全实践、获得医疗保健、心理健康、药物滥用、性行为、约会暴力、移民、法律问题、人口贩运和识字能力。 该研究将在谢赫扎耶德国家儿童医疗中心主校区和联合医疗中心卫星校区的急诊科进行。

调查工具

该调查是通过改编先前验证的调查问卷而制定的，如下所述。 一旦这些调查问卷经过整理并适应我们的综合筛查工具，我们将针对 5 名青少年和 5 名护理人员进行试点调查，以了解情况。 如果需要对调查进行修改，我们将在修改后重新试行调查，并重复此过程，直到不需要修改为止。

当前调查的基础是《在线倡导者》，由 Eric Fleegler 等人在之前的研究中开发和使用，并经作者许可使用。

住房领域包括来自美国住房调查的问题。 它评估家庭规模、当前住房状况、对即将驱逐或丧失抵押品赎回权的担忧、公用事业和住房危险。 住房危险包括漏电、电力问题、超过 24 小时没有暖气、厕所无法使用、任何啮齿动物或昆虫出没、或家中没有自来水。 如果满足以下条件，患者或家庭将自动在住房问题上得分为正： 1) 家庭无家可归或因经济原因与家人或朋友住在一起（“双倍”），2) 如果家里有超过 8 名家庭成员，3)如果一个家庭担心被驱逐、转让或丧失抵押品赎回权，4) 如果在过去 12 个月内公用事业因未付款而被关闭，或 5) 如果在过去 12 个月内存在两个或多个未解决的住房危险。

食品安全领域的问题是 Hager 等人设计的两项屏幕。并得到美国儿科学会 2015 年《促进所有儿童粮食安全》指南的认可。 该筛查对于识别家庭粮食不安全具有 97% 的敏感性和 83% 的特异性。 ，如果患者或家庭对这两个问题的回答都是肯定的，他们的粮食不安全就会得到积极的评分。 如果青少年有资格参加 WIC 但没有收到，他们也会因粮食不安全而得分为正。

就业和收入保障领域使用费城工作和家庭调查以及行为风险因素监测系统中的问题。 如果父母满足以下条件，则得分为正： 1) 失业或无法工作且未领取残疾福利，2) 未领取根据家庭收入有资格领取的福利（WIC、SNAP、CSFP、TANF 或 Medicaid），或 3 ）年收入低于 10,000 美元。 如果父母因 1) 上学或参加职业培训计划、2) 休家庭假或产假、或 3) 退休而失业，则正分将被取消。

安全领域包括有关汽车座椅使用、头盔使用、烟雾报警器和家中枪支的问题。 如果满足以下条件，患者或家长将得分为阳性：1) 他们没有使用适合年龄和身高的汽车座椅/加高座椅，2) 他们的孩子不经常使用头盔，3) 家中没有正常工作的烟雾报警器，或4）家里有枪。 青少年调查增加了一个关于成为枪击/刺伤/谋杀证人的问题。 如果青少年满足以下条件，则得分为正：1) 有时或经常携带武器，2) 目睹过枪击/刺伤/谋杀，3) 不使用头盔，或 4) 如果家里有枪。

医疗保健领域的访问包括来自行为风险因素监测系统的问题。 它评估父母和孩子的健康保险状况。 此外，它还评估父母和儿童初级医疗保健（如果适用）的可用性和利用情况。 如果父母或患者在 5 或 2 年内没有或未使用其主要医疗提供者，或者没有医疗保险，则她或她的孩子将得分为正。 有关哮喘控制的问题改编自针对青少年的哮喘控制问卷 (ACQ) 和针对 13 岁以下儿童的急诊科小儿哮喘控制和沟通工具 (PACCI-ED)，将用于测试哮喘控制不良与哮喘控制之间的关联。 HRSP 的数量。

父母和青少年抑郁问题是 PHQ-2 筛查，该筛查已针对青少年和成人的长期抑郁筛查进行了验证。 ，如果患者或家长得分 ≥ 3，则为阳性。）。 如果他们的分数≥3，屏幕将转换为 PHQ-9 屏幕（针对成人）或 PHQ-A（针对青少年），其中包括有关自杀的问题。 如果患者或家长有 3 个月以下的孩子，抑郁症筛查将改为爱丁堡产后抑郁症筛查 (EPDS) 的 3 个问题子量表，该筛查显示对成人和青少年产后抑郁症具有敏感性，并在儿科急诊科；如果他们在 3 个问题分量表上的得分大于 3，调查将自动分支到有关自杀的问题。 关于最近的家庭死亡和欺凌行为还存在其他问题。 如果他们最近在家中发生过死亡，曾经失去父母或监护人，或者他们承认欺凌或经常被欺凌（或者父母担心孩子被欺凌或正在欺凌他人），他们将得分为正。

有关父母教育的问题包括完成的最高成绩以及家庭中英语流利的成年人人数。 通过有关出勤、成绩不及格和逃学的问题来评估儿童或青少年的教育。 如果满足以下条件，家长调查将自动在教育方面获得正面评分：1) 家长未完成高中学业且未获得 GED，2) 家庭中没有能流利说英语的成年人，3) 如果他们的孩子拥有超过过去一个月因停学而无故缺勤或回家 5 天，或 4) 如果孩子在最后一个评分期间获得 3 个或更多 D 或 F。 如果青少年自我报告最后两项中的任何一项是肯定的，他们将自动在教育方面获得积极的分数。

CRAFFT 问题筛查青少年是否存在药物或酒精使用问题。 TICS（两项联合筛查）问题筛查父母是否吸毒或酗酒或依赖。 结果表明，它对于检测有问题的药物和酒精使用具有近 80% 的灵敏度。 两项调查的两个积极答案构成了对潜在的酒精或药物滥用问题的积极筛查。 家长和青少年也会被询问有关他们认为可能吸毒或酗酒的家庭成员的问题，如果他们回答肯定，将获得一分。 如果他们承认吸烟并且患者患有哮喘，他们也会筛查呈阳性。

通过询问当前的移民身份、家里的任何成年人是否是美国公民或合法居民以及最近因移民问题而被驱逐出境或逮捕的情况来评估移民问题。 无证身份、家中没有成年美国公民或合法居民、家中没有讲英语的成人或过去 12 个月内任何被驱逐出境的情况都将构成移民的积极筛查。

亲密伴侣暴力筛查是通过 STaT 筛查完成的。 它在城市急诊科人群中进行了测试，对亲密伴侣暴力的敏感度约为 96%。 任何积极的回应都会构成对亲密伴侣暴力行为的积极筛查。 包括有关家庭暴力儿童证人的问题，以筛查可能的儿童保护问题。

评估的法律问题包括父母/监护人或儿童参与刑事司法系统的情况。 任何家长/监护人或儿童参与刑事司法系统将构成积极筛查。

青少年调查将包括有关性健康的问题。 如果青少年有 5 个或更多终生伴侣、曾经怀孕或让某人怀孕、在过去 3 个月内有 2 个或更多伴侣、与异性伴侣发生性行为并且不使用任何可靠的节育方法，或与任何伴侣发生性行为，但未使用任何可靠的性传播感染 (STI) 预防方法。 此外，如果青少年在过去 12 个月内患有性传播感染，或者在过去 12 个月内未接受过性传播感染检测（除非没有性行为活跃），则青少年的得分将为阳性。

根据最初的识字问题评估，患者或家长的识字能力较低将获得额外的分数。

研究参与者

在医生评估后，将联系会说英语或西班牙语的 0-17 岁患者和 13-21 岁青少年的护理人员来完成调查。 如果患者按照估计严重性指数 (ESI) 1 级进行分诊，或者由于发育水平、无法说英语或西班牙语、在私人区域/口译员处于工作状态时无法阅读调查而无法完成调查，则患者将被排除在外。无法以口头方式或精神状态进行调查。 如果患者年龄≥22 岁或者被警察拘留或被州政府监护，也将被排除在外。 如果护理人员因发育水平、无法说英语或西班牙语、在没有私人区域/口译员以口头方式进行调查时无法阅读调查或精神状态而无法完成调查，则他们将被排除在外。

如果孩子有不止一位父母或法定监护人，研究人员将要求只有一位父母完成调查。 如果青少年与父母/法定监护人一起出席，但不愿意或无法完成调查，则调查将按照青少年单独接受护理的方式进行评分（即，在“单独青少年”组中，最高分 12 [12] ]）。 如果父母/法定监护人与不愿意或无法完成调查的青少年一起出席，但父母同意完成调查，则调查将在“父母单独”组中评分（最高分 13（十三））。

学习程序

将在时间段内对连续 ED 患者进行方便样本登记，以反映 ED 到达时间的变化。

在征得同意后但在调查完成之前，研究助理将输入调查的时间、患者的主诉和主诉特征、年龄、ESI 水平、过去 12 个月内到 CNMC 的非紧急就诊次数、急诊科校园、身高和体重在空白电子调查中仅由患者的研究编号标识。 该信息可通过 Cerner FirstNet 急救部门跟踪软件访问。 青少年和家长调查将仅通过共同的研究编号联系起来，而不使用任何其他识别信息。

如果分诊时未完成，研究助理将使用急诊科身高计和标准化技术测量患者的身高。 对于无法或不愿意站立的患者，如果能够平躺，将测量其身长。

在开始调查之前，将通过向家长和/或青少年患者提出四个经过验证的筛选问题来评估读写能力和计算机设施。 如果通过标准化评估认为患者具有较高的阅读和计算机素养，研究助理将向家人提供配备隐私屏幕和耳机的笔记本电脑以完成调查。 如果患者或家长被认为文化水平较低，将指导患者或家长针对每个问题使用 REDCap 的音频功能，并提供触摸屏笔记本电脑或 iPad 选项，或者研究助理将向患者朗读问题并回答输入答案。 如果研究助理需要向家长宣读问题，调查将在私人房间进行。 如果在合理的时间内没有可用的，患者将被排除在研究之外。 如果不需要向患者朗读问题，他/她将进行简短的辅导，然后在调查完成时退出房间。

研究助理将在调查完成后立即审查调查答案。 如果任何患者或护理人员在非社交导航日出现以下任何情况，将执行下述程序。

1. 如果研究对象表示他们希望与社会工作者交谈，急诊室社会工作者将收到通知。 仅当急诊室有急诊科社会工作者时才会进行研究招募。 除非存在下述任何意外情况，否则社会工作者只会收到患者愿意与他们交谈的事实（即，不会收到具体的调查答案）。
2. 如果成人研究对象表明他/她有自杀倾向，负责成人研究对象孩子医疗护理的临床医生将收到通知。 综合精神科紧急计划的华盛顿流动危机服务部门将启动。 该服务的服务时间为上午 9 点至凌晨 1 点。 研究招募不会在这些时间之外进行。
3. 如果 17 岁或以下的研究对象表明他/她有自杀倾向，负责该研究对象医疗护理的临床医生将收到通知。 将获得 CNMC 急诊科的紧急精神科咨询。

4. 如果成人研究对象表明他/她目前正在经历亲密伴侣暴力，研究助理将面对面询问研究对象是否 1) 愿意与社会工作者交谈，2) 愿意动用警察适当辖区的服务，3) 他们是否觉得可以安全回家，以及 4) 他们的孩子是否亲眼目睹或受到家庭中亲密伴侣暴力的身体影响。 急诊室社会工作者将收到通知并将启动适当的程序，包括以下内容：

   1. 警察服务将根据患者的要求启动。
   2. 如果患者觉得回家不安全，他们将被转介到最近的 24 小时庇护所，并进行热情的交接。
   3. 如果研究对象的孩子目睹或受到亲密伴侣暴力的身体影响，将提交儿童保护服务报告。

5. 如果 17 岁或以下的研究对象表示他们目前正在经历亲密伴侣暴力，研究助理将面对面（但远离他们的照顾者）询问研究对象是否 1) 愿意与社会工作者交谈, 2) 希望在适当的管辖范围内启动警察服务，3) 如果他们觉得回家安全，或 4) 如果适用，如果他们的孩子目睹了家庭中亲密伴侣的暴力行为或受到身体上的影响。 急诊室社会工作者将收到通知并将启动适当的程序，包括以下内容：

   1. 警察服务将根据患者的要求启动。
   2. 如果患者觉得回家不安全，他们将被转介到最近的 24 小时庇护所，并进行热情的交接。
   3. 如果研究对象的孩子目睹或受到亲密伴侣暴力的身体影响，将提交儿童保护服务报告。
6. 如果在有关上述任何项目的对话过程中发现 18 岁以下人士存在身体、性或情感虐待或忽视或人口贩运的问题，将通知该儿童的临床医生和社会工作者，并安排儿童做出保护服务报告。
7. 如果患者对人口贩运筛查呈阳性，患者将接受私下询问。 如果仍有疑虑，将拨打全国人口贩运热线。

本研究中的青少年患者将被随机分为一个干预组，该组将接受社会导航服务和一个增强型常规护理组，该组将接受筛查、上述程序和一组社区资源。 干预小组将可以获得社交导航团队的服务。 社会导航团队将由训练有素的社区健康联络员（乔治华盛顿大学、马里兰大学、霍华德大学、天主教大学和乔治敦大学等邻近机构的医学、公共卫生和社会工作专业的本科生和研究生）、一名临床医生和社会工作者。

社交导航团队的职能如下：

1. 一旦登记的患者完成计算机化筛查工具，结果将由研究助理打印。
2. 然后，研究助理将指导社区卫生实习生审查已完成的计算机调查的结果。
3. 社区卫生实习生将审查结果，制定行动计划，即具体转介给社区机构以及护理人员和/或青少年所需的后续步骤（例如，要收集的文件、要进行的预约等），遵循预先制定的计划每个风险领域的协议。 每个计划在提交给家人之前都会与社会工作者一起审查。 每个家庭还将收到一套与筛查调查所涵盖的每个社会领域相关的社区资源，类似于提供给强化常规护理小组的资源。
4. 如果发现紧急社会问题，例如无家可归、虐待或危及安全的亲密伴侣暴力，社会工作者将立即收到通知，她将按照上述惯例进行处理。
5. 如果青少年报告自杀、虐待或高风险性活动，团队临床医生将在必要时咨询精神病学、安排性传播感染检测和预防、安排紧急避孕、通知儿童保护服务或填写任何所需的法医学表格。

加强常规护理组的患者将根据对计算机调查的答复从研究助理那里收到有关社区资源的风险定制印刷信息。

每个登记的青少年参与者将在 3、6 和 12 个月时收到社区卫生实习生的电话随访。 进行为期 3 个月的电话随访的访谈员将评估是否访问了任何社区资源。 如果未访问，将评估不使用的原因。 如果访问，将评估对资源的满意度。 如果参与者尚未访问服务，导航器将向参与者提供额外的资源，以通过解决已识别的障碍（例如，服务）来实现访问。 预约或帮助交通）。 如果提供的电话号码无法使用，我们将尝试使用电子邮件或参与者提供的第二个电话号码进行跟进。 每位参与者将被允许拨打 3 次不成功的电话和 1 封电子邮件，然后才会被视为无法跟进。

6 个月的电话随访将回答患者或护理人员的任何问题，严格注意保密，并将确认后续 12 个月随访的联系信息。 在 12 个月的随访中，将审查患者的病历以评估后续急诊就诊的情况。 通过电话将获取联系信息，以便 1) 询问非儿童国家卫生系统急诊室就诊情况，2) 量化持续的社区资源使用情况，以及 3) 获取电子邮件或电话联系信息，患者将通过该信息完成相同的计算机化筛查工具。 如果青少年在后续调查中报告新的自杀行为、儿童目睹的亲密伴侣暴力、身体虐待或性虐待或人口贩运，我们将按照上述方式进行。

如果患者或护理人员筛查结果呈阳性，则提供者使用的所有紧急干预措施都将记录在登记表上。 在非社交导航日，提供者将签署一份表格，确认收到积极的紧急筛查和干预材料。 该表格还允许提供者要求研究代表他们联系社会工作。

随机化

青少年参与者将被随机分配接受或不接受社交导航服务，使用随机时间和日期生成器来创建社交导航和控制班次，涵盖谢赫扎耶德校园和 UMC 的早班和晚班。 本研究将在随机选择的区块中采用连续登记抽样技术，以尽量减少选择偏差。 在社交导航转变时，社区卫生联络员、社会工作者和临床医生将随时待命。 在非社交导航班次（控制班次），患者将接受筛查、社区资源包和后续电话以确认联系信息并询问社区资源使用情况，但没有社交导航服务。