Navigazione sociale per adolescenti in ED

Negli ultimi 60 anni sono stati compiuti progressi significativi in ​​pediatria negli Stati Uniti. La mortalità per malattie infettive e cancro, ad esempio, è diminuita in modo significativo. I problemi più persistenti in pediatria includono lo scarso controllo dell’asma, l’obesità, il suicidio e l’omicidio di adolescenti. Per affrontare questi problemi, la nostra professione deve iniziare ad affrontare in modo sistematico i determinanti sociali della salute. Flagelli come la povertà, la disoccupazione e la violenza domestica contribuiscono notoriamente alla morbilità pediatrica, alle esperienze infantili avverse e agli scarsi risultati e salute degli adulti. - Il pronto soccorso (DEA) può essere un luogo strategico in cui identificare i pazienti ad alto rischio per molteplici problemi sociali. Sospettiamo che alcune caratteristiche dei pazienti con DE possano essere indicative di quelle famiglie a più alto rischio e che uno screening completo dei determinanti sociali della salute possa essere il mezzo attraverso il quale possono essere identificati e presi di mira per l'intervento.

Le questioni sociali negli ED vengono spesso affrontate individualmente anziché in modo completo, se non addirittura affrontate. Non sono stati condotti studi di screening completo per i determinanti sociali della salute nei grandi pronto soccorso pediatrici urbani a servizio completo. Inoltre, nessuno studio ha tentato di identificare quei gruppi di pazienti con DE a più alto rischio per un gran numero di fattori di rischio sociale che potrebbero trarre il massimo beneficio da interventi rapidi. L'obiettivo immediato di questa proposta è identificare gruppi di pazienti ad alto rischio per un gran numero di fattori di rischio sociale in modo incentrato sul paziente in un pronto soccorso pediatrico affollato, utilizzando un unico strumento computerizzato per gestire uno schermo completo e fornire navigazione sociale servizi ai pazienti adolescenti. Ci avvicineremo in sequenza ai caregiver dei pazienti di età compresa tra 0 e 17 anni e ai pazienti di età compresa tra 13 e 21 anni per completare le indagini relative ai fattori di rischio sociale. I risultati di interesse sono 1) il punteggio di rischio sociale totale e 2) la recidiva in DEA, il punteggio di rischio sociale totale e l'uso delle risorse della comunità nei pazienti adolescenti che ricevono servizi di navigazione sociale rispetto a cure abituali migliorate.

Ipotizziamo che i pazienti con le seguenti caratteristiche della DE avranno un punteggio di rischio sociale più alto rispetto agli altri pazienti della DE: pazienti con uno qualsiasi dei nove disturbi principali "ad alto rischio" (presunto abuso fisico, presunto abuso sessuale, aggressione tra pari, morsi di mammiferi, problemi riproduttivi e problemi di salute sessuale, intossicazione/abuso di sostanze, ingestione/avvelenamento, disturbi psichiatrici/comportamentali, qualsiasi disturbo con l'indice di gravità stimato più basso); un indice di massa corporea nel range dell'obesità; frequenti visite non urgenti al pronto soccorso; o scarso controllo dell’asma. Inoltre, ipotizziamo che gli adolescenti che ricevono servizi di navigazione sociale avranno una recidiva ED più bassa, un punteggio di rischio sociale totale più basso e un maggiore utilizzo delle risorse della comunità al follow-up di 12 mesi rispetto agli adolescenti che ricevono cure abituali migliorate.

OBIETTIVO SPECIFICO n. 1: Caratterizzare il punteggio di rischio sociale cumulativo per pazienti e famiglie in un grande pronto soccorso pediatrico urbano. Ipotesi n. 1: I caregiver di pazienti pediatrici in DEA e adolescenti segnaleranno un numero maggiore di rischi sociali rispetto ai pazienti in strutture di assistenza primaria hanno riportato in studi precedenti.

OBIETTIVO SPECIFICO n.2: confrontare il punteggio di rischio sociale cumulativo nei pazienti pediatrici con DEA con un sottogruppo di 9 (nove) disturbi principali ad alto rischio, visite frequenti non urgenti, obesità o scarso controllo dell'asma con il peso cumulativo dei fattori di rischio sociale nella popolazione pediatrica generale del pronto soccorso Ipotesi n. 2: i pazienti che si presentano al pronto soccorso con uno qualsiasi dei nove sottogruppi di nove disturbi principali ad alto rischio, frequenti visite non urgenti, obesità o scarso controllo dell'asma avranno un punteggio di rischio sociale più elevato rispetto alla popolazione generale del pronto soccorso popolazione pediatrica DEA.

OBIETTIVO SPECIFICO n. 3: confrontare la recidiva in ED, il punteggio di rischio sociale totale e il livello di utilizzo delle risorse della comunità al follow-up di 12 mesi negli adolescenti che ricevono servizi di navigazione sociale rispetto a quelli che ricevono cure abituali migliorate.

IMPATTO: Il nostro intento è rivoluzionare le cure di emergenza, consolidandone il ruolo non solo come rete di sicurezza medica, ma anche sociale. I pronto soccorso di tutto il paese trarranno vantaggio dalla dimostrazione di un metodo per intervenire a favore dei pazienti pediatrici i cui problemi sociali sono importanti quanto quelli medici, se non di più. Questi interventi hanno il potenziale di ridurre le visite in pronto soccorso non necessarie e la recidiva in pronto soccorso per problemi cronici causati o esacerbati da bisogni sociali insoddisfatti. L'obiettivo finale è l'espansione dei team di navigazione sociale nel pronto soccorso e la creazione di una clinica di follow-up per affrontare i fattori di rischio sociale a lungo termine affrontati da molte delle nostre famiglie.

* Contesto e significato: L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la salute come "l'assenza di problemi fisici, psicologici e sociali". L’assistenza sanitaria, così come è stata tradizionalmente praticata negli Stati Uniti e in Europa occidentale, si è concentrata principalmente sulla malattia e sulla diagnosi. Tuttavia, ciò si è rivelato insufficiente nel migliorare le disparità sanitarie tra pazienti di diverso reddito, origine geografica ed etnia. Queste disparità potrebbero essere dovute, in parte, alla mancanza di attenzione ai determinanti sociali della salute. Affrontare i determinanti sociali è uno degli obiettivi di Healthy People 2020 ed è stato ora incaricato dall’Institute of Medicine. - La fascia di età pediatrica, studiata secondo il modello del corso di vita della salute umana, sembra particolarmente sensibile ai determinanti sociali e questi effetti possono persistere nell'età adulta. Gli effetti a valle della povertà, dell’abuso di sostanze stupefacenti e del maltrattamento sui minori possono essere osservati in ogni fase del corso della vita. Questi problemi possono influenzare fortemente il funzionamento cognitivo, le malattie croniche in età adulta, la mortalità degli adulti, l’uso di sostanze in età adulta e la salute mentale, che a loro volta possono influenzare negativamente i futuri risultati e guadagni educativi/professionali.

I bambini non esistono nel vuoto, ma nel contesto più ampio delle loro famiglie e comunità. È difficile migliorare la loro salute senza affrontare il benessere dei loro caregiver adulti e delle loro famiglie. Data la sua accessibilità e il suo posizionamento sia come punto di accesso che come ultima risorsa per l’assistenza sanitaria, il pronto soccorso pediatrico può essere un luogo ideale per lo screening e gli interventi brevi per i problemi sociali.

Le relazioni tra le condizioni affrontate nell’ED e i determinanti sociali sono ben consolidate. - È noto, ad esempio, che i problemi di salute mentale non affrontati e la scarsa alfabetizzazione dei genitori di bambini asmatici aumentano il rischio di frequenti visite in pronto soccorso e ricoveri ospedalieri. , Queste relazioni esistono per condizioni e disturbi principali diversi come la violenza tra pari e adolescenziale, la depressione, il diabete e le infezioni a trasmissione sessuale, spesso viste in modo sproporzionato nei pronto soccorso. Il lavoro precedente di Fleegler et al. ha scoperto che oltre il 50% dei pazienti in una clinica di cure primarie ha riportato due o più problemi sociali legati alla salute (HRSP) non affrontati. La popolazione adulta che si reca al pronto soccorso corre un rischio ancora più elevato di sviluppare HRSP rispetto alla popolazione generale, ed è probabile che ciò valga anche per i bambini. - Basandosi sul lavoro precedente della nostra Divisione volto ad estendere la portata delle cure di emergenza per includere lo screening e la prevenzione secondaria, proponiamo l'implementazione e il test dello screening per gli HRSP nell'ED. Abbiamo dimostrato il successo utilizzando lo screening computerizzato audio-assistito con tecnologia touch pad mobile, un metodo di screening preferito sia dai pazienti che dai fornitori. Il nostro obiettivo a lungo termine è identificare e intervenire per interrompere gli effetti deleteri degli HRSP sulla salute pediatrica. L'obiettivo immediato di questa proposta è dimostrare la capacità di effettuare lo screening degli HRSP in modo incentrato sul paziente in un pronto soccorso affollato e di fornire servizi di navigazione sociale a un gruppo di intervento di pazienti adolescenti. Utilizzeremo indagini computerizzate audio-assistite sui pazienti/familiari e un innovativo team multidisciplinare di navigazione sociale per raggiungere questi obiettivi.

Studi preliminari:

1. Lo screening dei fattori di rischio comportamentali è accettabile per gli adolescenti e i loro caregiver.

   Abbiamo condotto un'indagine computerizzata su 276 pazienti adolescenti e 138 caregiver. Gli intervistati hanno riferito un'accettabilità superiore al 60% dello screening per fattori di rischio come depressione e suicidio, uso di sostanze, comportamenti sessuali a rischio, violenza e instabilità abitativa.

2. Le indagini computerizzate sulla salute sessuale per guidare il processo decisionale clinico migliorano i test per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) per gli adolescenti nel pronto soccorso K23 (HD070910) del Dr. Goyal ha sviluppato un'indagine computerizzata sulla salute sessuale (SHS) per identificare gli adolescenti ad alto rischio di infezioni sessualmente trasmissibili e testati se l’implementazione di questo strumento, con il supporto alle decisioni cliniche basato sui risultati, abbia aumentato i tassi di test delle IST. Attraverso uno studio qualitativo iterativo in più fasi utilizzando un pannello Delphi di informatori chiave per lo sviluppo del sondaggio e la validità dei contenuti e interviste cognitive con gli utenti finali, il Dr. Goyal ha sviluppato un'autointervista assistita da computer audio (ACASI) SHS con contenuto valido per il identificazione degli adolescenti a rischio di malattie sessualmente trasmissibili. Questo strumento era comprensibile, ben accettato e considerato facile da usare dagli adolescenti dell'ED. Inoltre, il Dr. Goyal ha dimostrato che era possibile implementarlo con successo nel flusso di lavoro del pronto soccorso.

6.0 * Progettazione e metodi della ricerca: includere una descrizione dettagliata di tutte le procedure che verranno condotte, comprese quelle eseguite come parte dell'assistenza regolare. Se applicabile, includere le date dei grafici a cui si accederà e il sistema utilizzato per accedervi.

Questo studio utilizzerà due sondaggi autogestiti e basati su computer che metteranno alla prova tredici (13) domini sociali in un sondaggio somministrato a coloro che si prendono cura di bambini di età compresa tra 0 e 17 anni e tredici (13) domini sociali in un sondaggio separato somministrato ad adolescenti di età compresa tra 13 e 21 anni. L’indagine sui caregiver interroga i genitori riguardo ai seguenti ambiti sociali: alloggio, occupazione, reddito e benefici, pratiche di sicurezza, accesso all’assistenza sanitaria, depressione dei genitori, sicurezza alimentare, istruzione, abuso di sostanze, immigrazione, questioni legali, violenza da parte del partner e alfabetizzazione. L’indagine sugli adolescenti interroga gli adolescenti riguardo ai seguenti ambiti sociali: alloggio, sicurezza alimentare, istruzione, pratiche di sicurezza, accesso all’assistenza sanitaria, salute mentale, abuso di sostanze, pratiche sessuali, violenza negli appuntamenti, immigrazione, questioni legali, tratta di esseri umani e alfabetizzazione. Lo studio sarà condotto nei dipartimenti di emergenza del campus principale del Children's National Medical Center Sheikh Zayed e nel campus satellite del Children's National Medical Center presso lo United Medical Center.

Strumento di indagine

L'indagine è stata sviluppata attraverso l'adattamento di questionari precedentemente validati, come di seguito descritto. Una volta che questi questionari saranno stati raccolti e adattati per il nostro strumento di screening completo, piloteremo l'indagine con 5 adolescenti e 5 caregiver per comprenderli. Se sono necessarie revisioni del sondaggio, riproveremo il sondaggio una volta apportate le revisioni e ripeteremo questo processo finché non saranno più necessarie revisioni.

La base dell'attuale sondaggio è The Online Advocate, sviluppato e utilizzato in un precedente studio di Eric Fleegler et al e utilizzato con il permesso dell'autore.

Il dominio degli alloggi comprende domande derivate dall'American Housing Survey. Valuta le dimensioni del nucleo familiare, lo stato attuale dell'abitazione, le preoccupazioni relative all'imminente sfratto o pignoramento, i servizi pubblici e i rischi abitativi. I rischi abitativi includono perdite, problemi con l'elettricità, assenza di riscaldamento per > 24 ore, assenza di servizi igienici funzionanti, infestazioni di roditori o insetti o assenza di acqua corrente in casa. Un paziente o una famiglia risulterà automaticamente positiva per un problema abitativo se 1) la famiglia è senza casa o vive con familiari o amici per motivi finanziari ("raddoppiato"), 2) se ci sono più di 8 membri della famiglia a casa, 3) se una famiglia è preoccupata per uno sfratto, un trasferimento o un pignoramento, 4) se le utenze sono state interrotte per mancato pagamento negli ultimi 12 mesi, o 5) se ci sono due o più rischi abitativi non affrontati negli ultimi 12 mesi.

Le domande relative al dominio della sicurezza alimentare sono lo schermo a due elementi progettato da Hager et al. e approvato dall’American Academy of Pediatrics nelle sue linee guida del 2015 sulla promozione della sicurezza alimentare per tutti i bambini. Questo schermo ha una sensibilità del 97% e una specificità dell'83% per identificare l'insicurezza alimentare in una famiglia. , Un paziente o una famiglia otterranno un punteggio positivo per l'insicurezza alimentare se rispondono affermativamente a entrambe le domande. Un adolescente otterrà un punteggio positivo anche per l'insicurezza alimentare se si qualifica per il WIC e non lo riceve.

Gli ambiti dell'occupazione e della sicurezza del reddito utilizzano domande del Philadelphia Survey of Work and Family e del Behavioral Risk Factor Surveillance System. Un genitore otterrà un punteggio positivo se è 1) senza lavoro o incapace di lavorare e non riceve sussidi di invalidità, 2) non riceve sussidi (WIC, SNAP, CSFP, TANF o Medicaid) per i quali ha diritto in base al reddito familiare, o 3 ) guadagnando meno di $ 10.000 all'anno. Un punteggio positivo verrà annullato se il genitore è senza lavoro perché 1) a scuola o in un programma di formazione professionale, 2) in congedo familiare o di maternità, o 3) in pensione.

L'ambito della sicurezza comprende domande sull'uso del seggiolino auto, dell'uso del casco, dei rilevatori di fumo e delle armi da fuoco in casa. Un paziente o un genitore risulterà positivo se 1) non utilizza un seggiolino per auto/rialzo seggiolino appropriato per età e altezza, 2) il bambino non usa regolarmente il casco, 3) non ci sono rilevatori di fumo funzionanti in casa, oppure 4) ci sono armi in casa. Il sondaggio sugli adolescenti aggiunge una domanda sull'essere testimone di sparatorie/accoltellamenti/omicidio. L'adolescente avrà un punteggio positivo se 1) porta talvolta o frequentemente armi, 2) è stato testimone di sparatorie/accoltellamenti/omicidio, 3) non usa l'elmetto o 4) se in casa ha armi da fuoco.

L'ambito dell'accesso all'assistenza sanitaria comprende le domande del sistema di sorveglianza dei fattori di rischio comportamentali. Valuta lo stato dell'assicurazione sanitaria sia del genitore che del figlio. Inoltre, valuta la disponibilità e l'utilizzo dell'assistenza medica primaria (se appropriata) per genitore e bambino. Un genitore o un paziente otterrà un punteggio positivo se lei o suo figlio non hanno o non hanno utilizzato il loro fornitore medico primario entro un periodo di tempo di 5 o 2 anni, rispettivamente, o non hanno un'assicurazione medica. Le domande riguardanti il ​​controllo dell'asma sono state adattate dall'Asthma Control Questionnaire (ACQ) per gli adolescenti e dallo strumento di comunicazione e controllo dell'asma pediatrico per il pronto soccorso (PACCI-ED) per i bambini sotto i 13 anni e saranno utilizzate per testare un'associazione tra scarso controllo dell'asma e numero di HRSP.

Le domande sulla depressione dei genitori e dell'adolescente sono lo schermo PHQ-2, che è stato convalidato rispetto a schermi sulla depressione più lunghi negli adolescenti e negli adulti. , Un paziente o un genitore otterrà un punteggio positivo se ottiene un punteggio ≥ 3. ). Se ottengono un punteggio ≥ 3, lo schermo verrà convertito nello schermo PHQ-9 (per adulti) o PHQ-A (per adolescenti), che include domande riguardanti il ​​suicidio. Se il paziente o il genitore ha un bambino di età inferiore a 3 mesi, lo screening della depressione sarà invece una sottoscala di 3 domande dell'Edinburgh Postpartum Depression Screen (EPDS), che ha dimostrato di avere sensibilità per la depressione postpartum per adulti e adolescenti e testata nel pronto soccorso pediatrico; se il loro punteggio nella sottoscala di 3 domande è maggiore di 3, l'indagine si dirama automaticamente a una domanda riguardante il suicidio. Esistono ulteriori domande sulle recenti morti in famiglia e sul bullismo. Avranno un punteggio positivo se hanno avuto un recente decesso in famiglia, se hanno perso un genitore o un tutore, o se ammettono di essere vittime di bullismo o di essere vittime di bullismo frequentemente (o il genitore è preoccupato che il bambino sia vittima di bullismo o stia facendo bullismo verso altri). .

Le domande riguardanti l'istruzione dei genitori includono il voto più alto conseguito e il numero di adulti nella famiglia che parlano fluentemente l'inglese. L'istruzione del bambino o dell'adolescente viene valutata con domande riguardanti la frequenza scolastica, i voti negativi e l'assenza di assenze ingiustificate. Un sondaggio per i genitori darà automaticamente un punteggio positivo per l'istruzione se 1) il genitore non ha completato la scuola superiore e non ha conseguito un GED, 2) non ci sono adulti in famiglia che parlino correntemente l'inglese, 3) se il figlio ha avuto più di 5 assenze ingiustificate o giorni a casa dovuti a sospensione nell'ultimo mese, oppure 4) se il bambino ha ricevuto 3 o più D o F nell'ultimo periodo di valutazione. Un adolescente otterrà automaticamente un punteggio positivo per l'istruzione se autoriporta uno degli ultimi due elementi in modo affermativo.

Le domande CRAFFT esaminano gli adolescenti per l'uso problematico di droghe o alcol. Le domande TICS (schermo congiunto a due elementi) esaminano i genitori per l'abuso o la dipendenza da droghe o alcol. È stato dimostrato che ha una sensibilità di quasi l'80% per il rilevamento dell'uso problematico di droghe e alcol. Due risposte positive in entrambi i sondaggi costituiscono uno screening positivo per un potenziale uso problematico di alcol o sostanze. Genitori e adolescenti vengono interrogati anche riguardo ai membri della famiglia che ritengono possano essere dipendenti da droghe o alcol e guadagneranno un punto se rispondono affermativamente. Saranno positivi anche se ammettono di fumare sigarette e il paziente soffre di asma.

Le questioni relative all'immigrazione vengono valutate chiedendo informazioni sull'attuale stato di immigrazione, se un adulto a casa è un cittadino statunitense o un residente legale e eventuali recenti deportazioni o arresti per questioni di immigrazione. Lo stato privo di documenti, l'assenza di cittadini statunitensi adulti o residenti legali in casa, nessun adulto che parli inglese in casa o eventuali deportazioni negli ultimi 12 mesi costituiranno uno schermo positivo per l'immigrazione.

Lo screening per la violenza da parte del partner viene effettuato tramite lo schermo STaT. È stato testato su una popolazione di pronto soccorso urbano e ha una sensibilità di circa il 96% per la violenza da parte del partner. Qualsiasi risposta positiva costituirà uno schermo positivo per la violenza del partner. Sono incluse domande riguardanti minori testimoni di violenza domestica per individuare eventuali problemi di protezione dei minori.

Le questioni legali valutate includono il coinvolgimento nel sistema di giustizia penale del genitore/tutore o del minore. Il coinvolgimento di qualsiasi genitore/tutore o del minore nel sistema di giustizia penale costituirà uno screening positivo.

L'indagine sugli adolescenti includerà domande riguardanti la salute sessuale. Un adolescente avrà un punteggio positivo se ha avuto 5 o più partner nella vita, è mai stato incinta o ha messo incinta qualcuno, ha avuto 2 o più partner negli ultimi 3 mesi, è sessualmente attivo con partner di sesso opposto e non utilizza alcun metodo contraccettivo affidabile o è sessualmente attivo con qualsiasi partner e non utilizza alcun metodo affidabile di prevenzione delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST). Inoltre, un adolescente risulterà positivo se ha avuto una IST negli ultimi 12 mesi o se non è stato sottoposto al test per una IST negli ultimi 12 mesi (a meno che non sia sessualmente attivo).

Un basso livello di alfabetizzazione da parte del paziente o del genitore valutato nelle domande iniziali di alfabetizzazione farà guadagnare un punto extra.

Partecipanti allo studio

Gli operatori sanitari dei pazienti di età compresa tra 0 e 17 anni e degli adolescenti di età compresa tra 13 e 21 anni che parlano inglese o spagnolo verranno contattati per il completamento del sondaggio dopo la valutazione del medico. I pazienti saranno esclusi se vengono sottoposti a triage al livello 1 dell'indice di gravità stimato (ESI) o se non sono in grado di completare il sondaggio a causa del livello di sviluppo, incapacità di parlare inglese o spagnolo, incapacità di leggere il sondaggio quando è presente un'area privata/un interprete. non disponibile per la somministrazione verbale del sondaggio o sullo stato mentale. Saranno esclusi anche i pazienti se hanno ≥ 22 anni o se si presentano in custodia di polizia o in reparti dello Stato. Gli operatori sanitari saranno esclusi se non sono in grado di completare il sondaggio a causa del livello di sviluppo, dell'incapacità di parlare inglese o spagnolo, dell'incapacità di leggere il sondaggio quando un'area privata/interprete non è disponibile per la somministrazione verbale del sondaggio o dello stato mentale.

Se un bambino si presenta con più di un genitore o tutore legale, il ricercatore chiederà che solo un genitore completi il ​​sondaggio. Se un adolescente si presenta con un genitore/tutore legale ma non vuole o non è in grado di completare il sondaggio, al sondaggio verrà assegnato un punteggio come se l'adolescente si presentasse per cure da solo (vale a dire, nel gruppo "adolescente solo", punteggio massimo 12 [dodici ]). Se un genitore/tutore legale si presenta con un adolescente che non vuole o non è in grado di completare il sondaggio ma il genitore acconsente a completarlo, al sondaggio verrà assegnato un punteggio nel gruppo "genitore solo" (punteggio massimo 13 (tredici)).

Procedure di studio

Verrà arruolato un campione conveniente di pazienti in pronto soccorso consecutivi durante periodi di tempo strutturati per riflettere la variabilità dei tempi di arrivo in pronto soccorso.

Dopo il consenso ma prima del completamento del sondaggio, l'assistente di ricerca inserirà nel sondaggio l'ora del giorno, il reclamo principale del paziente e le caratteristiche del reclamo principale, l'età, il livello ESI, il numero di visite non urgenti al CNMC negli ultimi 12 mesi, ED campus, altezza e peso in un sondaggio elettronico vuoto identificato solo dal numero di studio del paziente. A queste informazioni si accederà dal software di monitoraggio del dipartimento di emergenza Cerner FirstNet. Le indagini sugli adolescenti e sui genitori saranno collegate solo da un numero di studio comune senza utilizzare altre informazioni identificative.

Se non completato al triage, l'assistente di ricerca misurerà l'altezza del paziente utilizzando lo stadiometro del pronto soccorso e una tecnica standardizzata. Ai pazienti che non sono in grado o non vogliono stare in piedi verrà misurata la loro lunghezza se sono in grado di sdraiarsi.

L'alfabetizzazione e la capacità informatica saranno valutate con quattro domande di screening convalidate somministrate al genitore e/o al paziente adolescente prima dell'inizio del corpo del sondaggio. Se in base a questa valutazione standardizzata si ritiene che il paziente abbia un'elevata alfabetizzazione informatica e di lettura, l'assistente di ricerca fornirà quindi il laptop, dotato di schermo privacy e cuffie, alla famiglia per il completamento del sondaggio. Se si ritiene che abbiano un basso livello di alfabetizzazione, al paziente o al genitore verrà chiesto di utilizzare la funzionalità audio di REDCap per ciascuna domanda e gli verrà offerta un'opzione per laptop o iPad touch screen, oppure l'assistente di ricerca leggerà le domande al paziente e inserisci le risposte. Se l'assistente di ricerca è tenuto a leggere le domande al genitore, l'indagine verrà condotta in una stanza privata. Se non sarà disponibile entro un periodo di tempo ragionevole, il paziente verrà escluso dallo studio. Se non è necessario leggere le domande al paziente, lui/lei condurrà un breve tutorial, quindi uscirà dalla stanza mentre il sondaggio viene completato.

L'assistente di ricerca esaminerà le risposte al sondaggio immediatamente dopo il completamento. Se uno qualsiasi dei seguenti eventi si verifica in un paziente o assistente durante i giorni di navigazione non sociale, verranno eseguite le procedure descritte di seguito.

1. Se il soggetto dello studio indica di voler parlare con un assistente sociale, verrà avvisato l'assistente sociale del pronto soccorso. Il reclutamento per lo studio verrà effettuato solo quando nel pronto soccorso sarà disponibile un assistente sociale del pronto soccorso. L'assistente sociale verrà informato solo del fatto che il paziente desidera parlare con lui (vale a dire, non delle risposte specifiche al sondaggio), a meno che non sussista una delle circostanze descritte di seguito.
2. Se un soggetto adulto dello studio indica di avere tendenze suicide, il medico responsabile dell'assistenza medica per il figlio del soggetto adulto dello studio verrà informato. Verrà attivata l'unità DC Mobile Crisis Services del Programma globale di emergenza psichiatrica. Questo servizio è disponibile dalle 9:00 all'1:00 di notte. Il reclutamento per lo studio non verrà effettuato al di fuori di questi orari.
3. Se un soggetto di studio di età pari o inferiore a 17 anni indica di avere tendenze suicide, il medico responsabile delle cure mediche per quel soggetto di studio verrà informato. Verrà ottenuto un consulto psichiatrico d'urgenza presso il pronto soccorso del CNMC.

4. Se un soggetto adulto dello studio indica che sta attualmente subendo violenza da parte del partner, l'assistente di ricerca gli chiederà faccia a faccia se 1) vorrebbe parlare con un assistente sociale, 2) vorrebbe attivare la polizia servizi nella giurisdizione appropriata, 3) se si sentono sicuri tornando a casa e 4) se il loro bambino è stato testimone o è stato fisicamente colpito da violenza da parte del partner in famiglia. L'assistente sociale ED sarà informato e avvierà le procedure appropriate, tra cui:

   1. Su richiesta del paziente verranno attivati ​​i servizi di polizia.
   2. Se il paziente non si sente sicuro nel tornare a casa, verrà indirizzato al rifugio aperto 24 ore su 24 più vicino e verrà effettuato un passaggio affettuoso.
   3. Se il figlio del soggetto dello studio ha assistito o è stato fisicamente colpito da violenza da parte del partner, verrà redatto un rapporto ai servizi di protezione dell'infanzia.

5. Se un soggetto di studio di età pari o inferiore a 17 anni indica che sta attualmente subendo violenza da parte del partner, l'assistente di ricerca gli chiederà faccia a faccia (ma lontano dal suo caregiver) se 1) desidera parlare con un assistente sociale , 2) vorrebbero attivare i servizi di polizia nella giurisdizione appropriata, 3) se si sentono sicuri tornando a casa, o 4) se applicabile, se il loro bambino è stato testimone o è stato fisicamente colpito da violenza da parte del partner in famiglia. L'assistente sociale ED sarà informato e avvierà le procedure appropriate, tra cui:

   1. Su richiesta del paziente verranno attivati ​​i servizi di polizia.
   2. Se il paziente non si sente sicuro nel tornare a casa, verrà indirizzato al rifugio aperto 24 ore su 24 più vicino e verrà effettuato un passaggio affettuoso.
   3. Se il figlio del soggetto dello studio ha assistito o è stato fisicamente colpito da violenza da parte del partner, verrà redatto un rapporto ai servizi di protezione dell'infanzia.
6. Se nel corso delle conversazioni su uno qualsiasi degli argomenti di cui sopra viene scoperta una preoccupazione per abuso fisico, sessuale o emotivo o negligenza, o tratta di esseri umani di una persona di età inferiore ai 18 anni, il medico e l'assistente sociale del bambino verranno avvisati e un bambino Rapporto dei servizi di protezione redatto.
7. Se il paziente risulta positivo alla tratta di esseri umani, verrà interrogato privatamente. Se la preoccupazione persiste, verrà chiamata la hotline nazionale sulla tratta di esseri umani.

I pazienti adolescenti in questo studio saranno randomizzati in un gruppo di intervento, che riceverà servizi di navigazione sociale e un gruppo di cure abituali potenziate, che riceverà lo screening, le procedure sopra descritte e un pacchetto di risorse comunitarie. Il gruppo di intervento avrà accesso ai servizi di un team di navigazione sociale. Il team di navigazione sociale sarà composto da referenti sanitari comunitari qualificati (studenti universitari e laureati in medicina, sanità pubblica e assistenza sociale provenienti da istituzioni vicine, tra cui la George Washington University, l'Università del Maryland, la Howard University, l'Università Cattolica e la Georgetown University), un medico e un assistente sociale.

Il team di navigazione sociale funzionerà come segue:

1. Una volta completato lo strumento di screening computerizzato da parte del paziente arruolato, i risultati verranno stampati dall'assistente di ricerca.
2. L'assistente di ricerca incaricherà quindi il tirocinante sanitario della comunità di rivedere i risultati dell'indagine computerizzata completata.
3. Il tirocinante della salute della comunità esaminerà i risultati, creerà un piano d'azione, vale a dire rinvii specifici alle agenzie della comunità e i passi successivi necessari al caregiver e/o all'adolescente (ad esempio, documenti da raccogliere, appuntamenti da fissare, ecc.), seguendo uno schema pre-sviluppato protocolli per ciascuna area a rischio. Ogni piano sarà esaminato con l'assistente sociale prima della presentazione alla famiglia. Ogni famiglia riceverà inoltre un pacchetto di risorse comunitarie pertinenti a ciascun ambito sociale trattato nell'indagine di screening, simile a quello fornito al gruppo di assistenza abituale rafforzata.
4. Se vengono scoperti problemi sociali di emergenza, ad esempio senzatetto, abusi o violenza da parte del partner che compromette la sicurezza, l'assistente sociale verrà avvisato immediatamente e procederà secondo la sua prassi abituale, come sopra.
5. Se gli adolescenti denunciano atti di suicidio, abusi o attività sessuale ad alto rischio, il medico del team, se necessario, consulterà la psichiatria, ordinerà test e profilassi per le malattie sessualmente trasmissibili, ordinerà la contraccezione d'emergenza, informerà i servizi di protezione dell'infanzia o completerà eventuali moduli medico-legali richiesti.

I pazienti nel gruppo di cure abituali potenziate riceveranno informazioni stampate su misura per il rischio relative alle risorse della comunità dall'assistente di ricerca in base alle risposte al sondaggio computerizzato.

Ogni partecipante adolescente iscritto riceverà un follow-up telefonico a 3, 6 e 12 mesi da parte del tirocinante sanitario della comunità. L'intervistatore che conduce il follow-up telefonico di 3 mesi valuterà se è stato effettuato l'accesso alle risorse della comunità. In caso di mancato accesso verranno valutate le motivazioni del mancato utilizzo. In caso di accesso, verrà valutata la soddisfazione rispetto alle risorse. Se i partecipanti non hanno avuto accesso ai servizi, il navigatore fornirà risorse aggiuntive al partecipante per consentire l’accesso affrontando le barriere identificate (es. fissare appuntamenti o aiutare con i trasporti). Se il numero di telefono fornito è fuori servizio, proveremo a ricontattarlo utilizzando l'e-mail o il secondo numero di telefono fornito dal partecipante. A ciascun partecipante saranno concesse tre telefonate non riuscite e 1 e-mail prima di essere considerato perso al follow-up.

Il follow-up telefonico di 6 mesi risponderà a qualsiasi domanda del paziente o del caregiver, prestando la massima attenzione alla riservatezza e confermerà le informazioni di contatto per il successivo follow-up di 12 mesi. Al follow-up di 12 mesi, la cartella clinica del paziente verrà rivista per valutare le visite di follow-up in pronto soccorso. Una telefonata consentirà di ottenere informazioni di contatto per 1) chiedere informazioni sulle visite al pronto soccorso del Sistema sanitario nazionale non pediatrico, 2) quantificare l'uso continuato delle risorse della comunità e 3) ottenere informazioni di contatto via e-mail o telefono attraverso le quali il paziente completerà lo stesso strumento di screening computerizzato . Se nel sondaggio di follow-up gli adolescenti segnalano nuovi casi di suicidio, violenza da parte del partner testimoniata da minori, abusi fisici o sessuali o tratta di esseri umani, procederemo come descritto sopra.

Tutti gli interventi di emergenza che il fornitore utilizza se un paziente o un operatore sanitario risulta positivo saranno documentati in un modulo di iscrizione. Nei giorni di navigazione non sociale, i fornitori firmeranno un modulo in cui confermano di aver ricevuto screening di emergenza positivi e materiali di intervento. Questo modulo consentirà inoltre al fornitore di chiedere alla ricerca di contattare l'assistenza sociale per suo conto.

Randomizzazione

I partecipanti adolescenti verranno randomizzati per ricevere o non ricevere servizi di navigazione sociale utilizzando un generatore casuale di ora e data per creare navigazione sociale e turni di controllo che coprano i turni mattutini e serali sia nel campus di Sheikh Zayed che nell'UMC. Questo studio utilizzerà una tecnica di campionamento di registrazione consecutiva durante blocchi selezionati casualmente per ridurre al minimo i bias di selezione. Durante i turni di navigazione sociale, saranno disponibili il collegamento sanitario della comunità, l'assistente sociale e il medico. Nei turni di navigazione non sociale (turni di controllo), i pazienti riceveranno uno screening, un pacchetto di risorse della comunità e telefonate di follow-up per confermare le informazioni di contatto e informarsi sull'uso delle risorse della comunità, ma nessun servizio di navigazione sociale.