Kožní anestezie laterálního femorálního kožního nervu

Pozadí:

Totální endoprotézy kyčelního kloubu mohou být spojeny se střední až intenzivní pooperační bolestí. Je nezbytné, aby léčba bolesti, kromě toho, že je analgetická, měla minimum vedlejších účinků, zejména těch souvisejících s opioidy, aby se dosáhlo nízké morbidity, vysoké spokojenosti pacientů a podpořila se funkční rehabilitace.

V současné době neexistuje žádný „zlatý standard“ pro léčbu bolesti po THA a existuje velké množství možností léčby. Některé pacienty, kteří podstoupili THA, může být obtížné dostatečně léčit konvenčními analgetiky bez dosažení dalších dávek morfinu, kde jsou nežádoucí účinky nepřijatelné. Je proto důležité prozkoumat další možnosti léčby, včetně nervové blokády.

Nervové blokády byly dříve používány po THA operacích, ale byly brzděny skutečností, že nervové blokády působí na motorický nerv, inhibují časnou mobilizaci a možná zvyšují tendenci k pádu při mobilizaci. Laterální femorální kožní nerv (LFCN) je čistě senzorický, a proto může pacienta zbavit bolesti bez ovlivnění časné mobilizace.

Ve dvou předchozích studiích výzkumníci studovali účinek LFCN bloků v léčbě bolesti po THA. V nedávné studii byl blok LFCN aplikován u pacientů po THA, kteří stále měli mobilizační bolest podle vizuální analogové škály (VAS) > 40 mm při zvedání natažené nohy. Blok LFCN významně zmírnil průměrnou bolest na úrovni skupiny. Mezitím 42 % pacientů ve studii nemělo žádný nebo omezený účinek bloku. Důvodem může být skutečnost, že blokáda LFCN nepokrývá všechny typy bolesti po THA, ale také skutečnost, že oblast inervace nervu má individuální rozdíly v anatomickém rozložení. V současné době tuto záležitost zkoumáme v jiné studii.

LFCN vycházejí z lumbálního plexu, L1-L3. Postupuje hluboko do m. psoas major a nad m. iliacus směrem k anterior superior iliac spine (ASIS). LFCN perforuje tříselný vaz v různé vzdálenosti od ASIS. Poté se otočí zhruba o 90 stupňů, dělí se na 3-5 větví a inervuje kůži ležící na laterální, proximální části nohy. Zjistilo se, že LFCN má mnohočetné anatomické variace, proto se popisuje, že inervuje jak boční, tak přední části stehna.

Jediná studie popsala, že LFCN je umístěn ve vlastním kanálu vytvořeném rozdělením iliakální fascie, čímž se vytvoří lumen, ve kterém leží nerv. Proto se předpokládá, že větší injekční objem lokálního anestetika by mohl migrovat jak proximálně, tak distálně v rámci výše popsaného kanálu, šířit se do dalších lokálních kožních nervů vycházejících z LFCN nebo dokonce jiných nervů (iliohypogastrických, ilioingvinálních nebo subkostálních), čímž by stoupat do větší blokované distribuční oblasti. Nechtěným důsledkem většího injekčního objemu je možnost postižení n. femoralis, což by mělo za následek motorickou blokádu m. Quadriceps. Již dříve bylo popsáno, že blokáda ilické fascie (injekce hluboko do iliaca fascie) má velkou rozmanitost v distribuci ploch, stejně jako blokáda femorálního nervu. Injekcí lokálního anestetika přímo do vlastního kanálu LFCN se snažíme minimalizovat riziko postižení stehenního nervu.

Metody:

Před aplikací nervového bloku jsou testovány metody měření a jsou registrovány základní hodnoty pro každou nohu každého účastníka.

Účinek nervového bloku u zdravých jedinců lze studovat řadou ověřených měřicích technik. Tyto techniky se skládají z mapování postižené anatomické oblasti pomocí teplotního rozlišovacího testu (vnímání chladu) pomocí gázy nasáklé alkoholem a vpichového testu pomocí Von Freyova vlákna a bolesti při tonické tepelné stimulaci pokožky (VAS tonická tepelná stimulace ). Rozložení senzorického bloku je tak vyhodnoceno s vysokou přesností.

Dále je důležité vyšetřit, zda nervová blokáda ovlivňuje motorickou inervaci stehenního nervu testováním motorické funkce m.Quadriceps.

Průběh studia:

1. Měří se výchozí hodnoty.
2. Ortopedický chirurg nakreslí na každé noze každého účastníka dvě hypotetické incizní čáry odpovídající zadnímu a předolaterálnímu přístupu ke kyčelnímu kloubu. Řezné čáry budou nakresleny UV barvou viditelnou pouze pod UV světlem. Nikdo jiný než osoba kreslící čáry a účastník neuvidí, kde jsou čáry nakresleny.
3. Ultrazvukem naváděnou LFCN blokádu pak aplikuje lékař s bohatými zkušenostmi s aplikací ultrazvukově naváděných bloků. Každý účastník studie dostane dvě injekce 0,75% ropivakainu. 8 ml v jedné noze a 16 ml v druhé noze. Ani účastníci studie, lékaři, zkoušející ani hodnotitelé výsledků nebudou vědět, jaký objem účastník obdrží v které noze, to znamená, že je studie zaslepena.
4. Po aplikaci bloku LFCN se na každé noze nakreslí čára nazvaná „Line A“. Linie A jde od trochanter major k femorálnímu laterálnímu epikondylu a je rozšířená kraniální. Čára 0A je nakreslena kolmo na čáru A v hlavním bodě trochanteru. 5 cm nad čárou 0A je čára -1A nakreslena až do -3A a 5 cm pod čarou 0A je nakreslena čára 1A a tak dále je dosaženo čáry 15A.

5. Hodinu po aplikaci nervového bloku na pravou nohu se na každé noze provedou motorické a senzorické testy a výsledek se zaznamená a zdokumentuje fotografií. Test bude proveden na pravé noze a poté na levé noze v následujícím pořadí:

   • Maximální izometrická dobrovolná kontrakce
   • Test teplotní diskriminace (gáza namočená v alkoholu)
   • Bodnutí špendlíkem (Von Freyovo vlákno)
   • Fotodokumentace
   • Kreslení řezných čar pod UV světlem
   • Fotodokumentace
   • Měření incizních linií
   • Test stimulace bolesti. Subjekty budou během studie sledovány krevním tlakem, pulzní oxymetrií a EKG. Studie se pro každého účastníka rozšíří od úvodního rozhovoru až po dokončení všech testů.