Kutan anæstesi af den laterale femorale kutanerve

Baggrund:

Totale hofteproteser kan være forbundet med moderat til intens postoperativ smerte. Det er essentielt, at smertebehandling, udover at være smertestillende, har et minimum af bivirkninger, især de opioidrelaterede, for at opnå lav sygelighed, høj patienttilfredshed og fremme den funktionelle rehabilitering.

I øjeblikket er der ingen "guldstandard" for smertebehandling efter THA, og der findes et stort udvalg af behandlingsmuligheder. Nogle patienter, der har gennemgået THA, kan være vanskelige at behandle tilstrækkeligt med konventionelle analgetika uden at nå yderligere morfindoser, hvor bivirkninger er uacceptable. Det er derfor vigtigt at undersøge andre behandlingsmuligheder, herunder nerveblokade.

Nerveblokader har tidligere været brugt efter THA-operationer, men har været hæmmet af, at nerveblokkene har en effekt på motorens nerve, hæmmer tidlig mobilisering og muligvis øger faldtendens ved mobilisering. Lateral Femoral Cutaneous Nerve (LFCN) er rent sensorisk og kan derfor lindre patienten for smerte uden at påvirke den tidlige mobilisering.

I to tidligere forsøg har efterforskerne undersøgt effekten af ​​LFCN-blokke i smertebehandling efter THA. I den nylige undersøgelse blev LFCN-blokken anvendt på patienter efter THA, som stadig havde visuel analog skala (VAS) mobiliseringssmerter > 40 mm, når de løftede deres ben strakt. LFCN-blokken lindrede signifikant den gennemsnitlige smerte på gruppeniveau. I mellemtiden havde 42 % af patienterne i undersøgelsen ingen eller begrænset effekt af blokeringen. Årsagen til dette kan skyldes, at LFCN blokering ikke dækker alle typer smerter efter THA, men også at nerveinnervationsområdet har individuelle forskelle i den anatomiske fordeling. Vi er i øjeblikket ved at undersøge denne sag i en anden undersøgelse.

LFCN opstår fra lumbal plexus, L1-L3. Det skrider dybt frem til m. psoas major og over m. iliacus mod den anterior superior iliac spine (ASIS). LFCN perforerer lyskeligamentet i varierende afstand fra ASIS. Bagefter foretager den en cirka 90 graders lateral drejning, deler sig i 3-5 grene og innerverer hud, der ligger på den laterale, proksimale del af benet. LFCN har vist sig at have flere anatomiske variationer, derfor er det beskrevet at innervere både de laterale såvel som de forreste dele af låret.

En enkelt undersøgelse har beskrevet LFCN som værende placeret i sin egen kanal skabt af en opsplitning af Iliac Fascia, der skaber et lumen, hvori nerven ligger. Derfor antages det, at et større injektionsvolumen af ​​lokalbedøvelse kan migrere både proksimalt og distalt i den ovenfor beskrevne kanal og sprede sig til yderligere lokale kutane nerver, der stammer fra LFCN, eller endda andre nerver (iliohypogastriske, ilioinguinale eller subkostale), og derved give stige til et større spærret distributionsområde. Et uønsket resultat af et større injektionsvolumen er muligheden for involvering af femoralisnerven, hvilket ville resultere i motorisk blokering af Quadriceps-musklen. Det er tidligere blevet beskrevet, at Iliac fascia blok (injektion dybtgående til iliaca fascia) har en stor diversitet i arealfordeling samt blokering af femurnerven. Ved at injicere lokalbedøvelsen direkte i LFCNs egen kanal søger vi at minimere risikoen for involvering af femoral nerve.

Metoder:

Inden påføring af nerveblokken testes målemetoderne og baselineværdier registreres for hvert ben af ​​hver deltager.

Effekten af ​​en nerveblokering hos raske individer kan studeres ved en række validerede måleteknikker. Disse teknikker består af kortlægning af det berørte anatomiske område med temperaturdiskriminationstest (koldfornemmelse) ved at bruge alkoholgennemblødt gaze og nålestikstest ved brug af en Von Frey filament og af smerte under tonisk varmestimulering af huden (VAS tonic varmestimulering ). Fordelingen af ​​sanseblokken vurderes således med høj præcision.

Det er endvidere vigtigt at undersøge, om nerveblokaden påvirker femurnervens motoriske innervation ved at teste m.Quadriceps' motoriske funktion.

Studieforløb:

1. Basisværdier måles.
2. En ortopædkirurg tegner to hypotetiske snitlinjer svarende til den posteriore og til den anterior-laterale adgang til hofteleddet på hvert ben af ​​hver deltager. Incisionslinjerne tegnes med UV-maling, der kun er synlig under UV-lys. Ingen andre end den, der tegner stregerne, og deltageren vil se, hvor stregerne er tegnet.
3. En ultralydsstyret LFCN-blok påføres derefter af en læge med stor erfaring i at påføre ultralydsstyrede blokke. Hver forsøgsdeltager vil få to injektioner af Ropivacain 0,75%. 8 ml i det ene ben og 16 ml i det andet ben. Hverken forsøgsdeltagere, læger, investigator eller resultatbedømmere vil vide, hvilken volumen deltageren modtager i hvilket ben, dvs. forsøget er blindet.
4. Efter at LFCN-blokken er påført, tegnes en linje kaldet "Linje A" på hvert ben. Linje A går fra trochanter major til femoral lateral epicondyle og er forlænget kraniel. En linje 0A tegnes vinkelret på linie A ved trochanter hovedpunktet. 5 cm over linje 0A, er linje -1A trukket op til -3A, og 5 cm under linje 0A er linje 1A tegnet, og så videre til linje 15A er nået.

5. En time efter, at nerveblokken er påført højre ben, vil de motoriske og sensoriske tests blive udført på hvert ben, og resultatet vil blive registreret og dokumenteret med fotografering. Testen udføres på højre ben og derefter på venstre ben i følgende rækkefølge:

   • Maksimal isometrisk frivillig kontraktion
   • Temperaturdiskrimineringstest (alkoholvædet gaze)
   • Nålestik (Von Frey filament)
   • Billeddokumentation
   • Tegning af incisionslinjerne under UV-lys
   • Billeddokumentation
   • Måling af incisionslinjerne
   • Smertestimuleringstest. Forsøgspersonerne vil blive overvåget med blodtryk, pulsoximetri og EKG under forsøget. Undersøgelsen strækker sig for hver deltager fra den indledende samtale til al testning er gennemført.