Vliv monitorování BIS na intraoperační spotřebu anestetika během operace koronární arterie

Tato studie byla schválena Institucionální revizní radou a etickou komisí Baskentské univerzity (Projekt č.: KA13/294) a podpořena Výzkumným fondem Baskentské univerzity. Studie byla provedena v jediné univerzitní nemocnici (Başkent University Hospital, Ankara, Turecko). Mezi lednem 2014 a říjnem 2014 bylo hodnoceno 213 pacientů podstupujících operaci CABG. 163 pacientů bylo vyloučeno, protože nesplňovali kritéria pro zařazení. Do této prospektivní klinické studie bylo zařazeno 50 pacientů. Všichni pacienti byli informováni o povaze studie a dali svůj písemný souhlas během předoperační návštěvy provedené zkoušejícími. Všem pacientům byly perorálně podány diazepam 0,1 mg/kg (Diazem®) a famotidin HCI 40 mg (Famodin®) den před operací ve 23 hodin a midazolam 0,1 mg/kg (Dormicum®) byl podán všem pacientům orální cestou 30 minut před zahájením anestezie. Po rutinní 5svodové elektrokardiografii, monitorování pulzním oxymetrem a periferní žilní a arteriální kanylaci byla provedena endotracheální intubace. Monitorování BIS (BIS Quatro Sensor, Aspect Medical Systems, Inc, Norwood, MA, USA) bylo aplikováno na BIS group v souladu s pokyny výrobce. Anestezie byla indukována propofolem 1-2 mg/kg a fentanylem 5-7 mcg/kg intravenózní cestou, na základě fyzického stavu pacienta. Svalové relaxace bylo dosaženo použitím iv rokuronia 0,6 mg/kg. Desfluran byl podáván prostřednictvím kalibrovaného odpařovače (D-Vapor, Drager Medical AG&Co. KG, Lübeck, Německo) v obou skupinách.

Ve skupině BIS (skupina B, n=25) byl desfluran titrován tak, aby se udržela hodnota BIS 40 až 60. Anestezie byla udržována remifentanilem 0,1-0,4 mcg/kg/min a desfluran jako těkavé činidlo. Ve skupině MAC (skupina M, n=25) byl desfluran titrován v rozmezí 0,7 až 1,3 MAC. Během udržovací léčby byla u všech pacientů hodnocena hypotenze (systolický arteriální tlak (SAP) < 20 % oproti výchozí hodnotě), bradykardie (srdeční frekvence (HR) < 45 tepů/min) nebo známky nedostatečné anestezie. Neadekvátní anestezie byla definována jako hypertenze (SAP > 20 % od výchozí hodnoty), tachykardie (HR > 100 tepů/min) nebo pohyby pacienta, otevírání očí, polykání, grimasy, slzení nebo pocení. Ve skupině MAC, pokud byla anestezie nedostatečná, byla koncentrace desfluranu podle potřeby zvyšována v krocích po 0,5 % objemových. Ve skupině BIS byl desfluran titrován na hodnoty BIS mezi 40 a 60. Pokud to bylo posouzeno jako nedostatečné, byla rychlost infuze remifentanilu zvýšena o 0,05 g/kg/min. Hemodynamické parametry byly udržovány v rozmezí 20 % bazálních hodnot pomocí dopaminu a nitroglycerinu podle potřeby. Dopamin byl podáván v dávce 2-20 mcg/kg/min centrální žilní cestou. V případě potřeby byly jako iv bolusy použity vápník a noradrenalin. Všem pacientům byly podávány infuze tekutin k udržení centrálního žilního tlaku mezi 10-15 mmHg. Hypotenze byla zpočátku léčena 100-250 ml iv tekutých bolusů; koncentrace desfluranu byla poté snižována v krocích po 0,5 % obj. a nakonec byl podán iv vasopresor (dopamin, adrenalin, dobutamin) v dávce zvolené praktiky. Bradykardie byla léčena 0,5 mg atropinu. Praktici byli na tento protokol upozorněni prostřednictvím vizuálního protokolu v místnosti. Morfin 0,1 mg/kg byl podáván všem pacientům pro kontrolu bolesti. Množství podaného desfluranu od začátku anestezie do konce chirurgického zákroku bylo vypočteno ve dvou skupinách. Množství desfluranu podaného během procedury bylo vypočteno pomocí vzorce níže:

Spotřeba anestetika v ml/hod = 3 X nastavená koncentrace % X průtok čerstvého plynu L/min. Charakteristiky pacienta a chirurgické proměnné, jako je peroperační krevní ztráta, anestezie a trvání operace, BIS (bispektrální index) a MAC (minimální alveolární koncentrace) Hodnoty, intraoperační hemodynamické parametry a léková potřeba pacientů, množství podaných tekutin a krve, CVP, výdej moči, vlastnosti operace byly dokumentovány výzkumnými pracovníky. Všichni pacienti byli převezeni na JIP. Při použití předchozí analýzy síly muselo být do každé skupiny zařazeno alespoň 24 pacientů, aby bylo zjištěno snížení spotřeby desfluranu alespoň o 20 % s rizikem a 0,05 a statistickou silou 0,8. Pro analýzu výkonu byl použit program pro výpočet výkonu a velikosti vzorku Vanderbilt University.

Data jsou prezentována jako mediány (interkvantilové rozsahy), procenta nebo počet případů. Průběžná data byla porovnána Mann-Whitney testy. Kategorická data byla porovnána s ki-square testem. Významnost byla definována hodnotami P menšími než 0,05 za použití dvoustranného testu. Analýza dat byla provedena pomocí IBM-SPSS verze 20.0 (IBM-SPSS Science Inc., Chicago, IL). Demografické rysy, intraoperační použití propofolu, intraoperační hodinové a celkové množství remifentanilu, fentanylu, myorelaxancia a morfinu, hodinová spotřeba desfluranu, hemodynamické parametry, doba trvání operace, časy aortálního cross-clampu a kardiopulmonálního bypassu (CPB), požadavky na defibrilaci a kardiostimulátor byly zaznamenávány maximální požadavky na pozitivně inotropní a vazodilatační léky, množství použitých intraoperačních tekutin, krve a krevních produktů, výdej moči na konci operace a hodnoty centrálního žilního tlaku (CVP), intraoperační výsledky arteriálních krevních plynů. Délka intubace, mechanická byla také zaznamenána ventilace, délka JIP a hospitalizace, 28denní mortalita a pooperační komplikace.