Alogenní infuze mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně u pacientů s GVHD refrakterní na steroidy

Alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk se stala první volbou léčby mnoha maligních i nezhoubných hematologických poruch. Přestože byl učiněn velký pokrok v prevenci a minimalizaci komplikací spojených s transplantací, zůstává reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) významnou komplikací ovlivňující tyto výsledky u těchto pacientů. Jde o závažný zánětlivý stav, který vzniká, když jsou tkáně příjemce napadeny imunitně zprostředkovanými dárcovskými T buňkami během transplantace. Akutní GVHD postihuje především kůži, horní a dolní GI trakt, játra a příležitostně oční a ústní sliznici, zatímco chronická GVHD svými klinickými příznaky připomíná spíše autoimunitní poruchy. Tyto příznaky mohou být orgánově specifické nebo generalizované v celém těle.

Patofyziologie GVHD ukazuje, že má různé fáze. V první fázi, tj. aferentní fázi, dochází k poškození hostitelské tkáně. Ve druhé fázi, tj. indukční a expanzní fázi, jsou donorové T buňky spouštěny a aktivovány APC příjemce a dárce, stejně jako zánětlivé cytokiny. Aktivované T buňky produkují IL-2 a IFN-y (nebo Th1 odpověď). Alogenní imunitní odpověď je zesílena IL-2, který aktivuje více T buněk a přirozené zabíječské buněčné reakce, spouští makrofágy k uvolňování TNF-α a další zánět poškozuje kůži a střeva. Třetí fáze, tj. efektorová fáze, je charakterizována cytotoxickým poškozením proti hostitelským buňkám aktivovanými donorovými T-buňkami zprostředkovanými prostřednictvím interakce Fas-Fas ligand, perforin-granzym a TNF-a. Ten má ústřední roli v patofyziologii, stimuluje produkci cytokinů (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12 a TNF-a). Tato dysregulace vede ke klinickým projevům akutní GVHD.

Buňky zahrnuté v patofyziologii GVHD zahrnují CD4+ T buňky; pro udržení expanze CD8+ T buněk, které zprostředkovávají GVHD, APC; ty mají roli v iniciační fázi akutní GVHD, jak je popsáno v myších modelech a přirozených zabíječských (NK) buňkách; přispívají k poškození tkáně v efektorové fázi uvolňováním zánětlivých cytokinů a oxidu dusnatého. Přirozené zabíječské buňky však zprostředkovávají buněčnou smrt dvěma důležitými cestami: apoptózou zprostředkovanou Fas-Fas-ligandem a cytolýzou zprostředkovanou perforinem-granzym-B.

Rozdíly v HLA mezi dárcem a příjemcem jsou hlavním prediktorem GVHD. Mezi další ovlivňující faktory patří věk, nesoulad pohlaví mezi dárcem a příjemcem, malý rozdíl v expresi antigenu histokomapatability (mHA) v jinak identické HSCT, věk dárce, zdroj a dávka kmenových buněk (PBSCT větší riziko než BM), intenzita kondicionování a profylaxe GVHD.

Steroidy jsou terapií první volby u pacientů s akutní GVHD a jsou standardní léčbou akutní GVHD stupně II-IV. Mezi nežádoucí účinky glukokortikoidů patří hypertenze, hyperglykémie a psychózy, imunosuprese, infekce, myopatie, osteoporóza a avaskulární nekróza kostí, šedý zákal a redistribuce tuku atd. Pokud se akutní GVHD po 5-7 dnech léčby steroidy nezlepší, je považována za steroid-refrakterní. Různá činidla, která jsou v posledních dvou desetiletích zkoumána jako terapie druhé linie, zahrnují nízkodávkové MTX, MMF, mimotělní fotoforézu, cílení IL-2R, protilátkovou terapii proti CD3, CD7, CD25, CD52, CD147, IL-2R, IL-1 a TNF-a (tj. basiliximab, daklizumab, denileukin, diftitox a alemtuzumab), koňský ATG, etanercept, infliximab a sirolimus a nedávno infuze mezenchymálních kmenových buněk.

Mezenchymální kmenové buňky (MSC) jsou definovány jako samoobnovující se multipotentní progenitorové buňky s potenciálem diferencovat se na jiné typy buněk mezodermálního původu, jako jsou adipocyty, osteocyty a chondrocyty. Výbor pro mezenchymální a tkáňové kmenové buňky Mezinárodní společnosti pro buněčnou terapii vyvinul minimální kritéria pro definici MSC, která jsou následující: za prvé, přilnavost k plastu; Za druhé, pozitivita na molekuly buněčného povrchu CD105, CD73 a CD90 a negativita na CD45, CD34, CD14 nebo CD11b, CD79a nebo CD19 a lidský leukocytární antigen (HLA)-DR; a za třetí, schopnost diferencovat se na osteoblasty, adipocyty a chondroblasty za standardních podmínek diferenciace in vitro. Od roku 2004, kdy Le Blanc a kolegové poprvé ohlásili úspěšnou léčbu pacienta s těžkou akutní GVHD pomocí haploidentických MSC třetích stran, mnoho klinických studií po celém světě popsalo přínosy MSC terapie u GVHD.

Navrhovaný projekt je klinická studie fáze I/II jednoskupinové, otevřené, intervenční studie. Cílem je pozorovat bezpečnost a účinnost intravenózní injekce ex vivo expandovaných mezenchymálních buněk kostní dřeně od dárce třetí strany pro léčbu refrakterní GVHD. Studie bude také dokumentovat typ a frekvenci jakýchkoli nežádoucích účinků nebo vedlejších účinků, pokud jsou objeveny.