Infusione di cellule staminali mesenchimali del midollo osseo allogenico in pazienti con GVHD refrattaria agli steroidi

Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche è diventato la prima scelta di trattamento per molte malattie ematologiche maligne e non maligne. Sebbene siano stati compiuti grandi progressi per prevenire e ridurre al minimo le complicanze associate al trapianto, tuttavia la malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) rimane una complicanza significativa che influisce sull'esito in questi pazienti. Si tratta di una grave condizione infiammatoria che insorge quando i tessuti riceventi vengono attaccati da cellule T del donatore immuno-mediate durante il trapianto. La GVHD acuta colpisce prevalentemente la pelle, il tratto gastrointestinale superiore e inferiore, il fegato e occasionalmente l'occhio e la mucosa orale, mentre la GVHD cronica assomiglia di più ai disturbi autoimmuni nei suoi sintomi clinici. Questi sintomi possono essere organo-specifici o generalizzati in tutto il corpo.

La fisiopatologia della GVHD mostra che ha diverse fasi. Nella prima fase, cioè la fase afferente, si verifica un danno al tessuto ospite. Nella seconda fase, cioè la fase di induzione ed espansione, le cellule T del donatore vengono attivate e attivate dall'APC del ricevente e del donatore, nonché dalle citochine infiammatorie. I linfociti T attivati ​​producono IL-2 e IFN-γ (o risposta Th1). La risposta immunitaria allogenica è amplificata dall'IL-2, che attiva più cellule T e risposte delle cellule natural killer, innescando il rilascio di TNF-α da parte dei macrofagi e un'ulteriore infiammazione danneggia la pelle e l'intestino. La terza fase, cioè la fase effettrice, è caratterizzata da un danno citotossico contro le cellule ospiti da parte del donatore attivato mediato da cellule T attraverso l'interazione ligando Fas-Fas, perforina-granzyme e TNF-α. Quest'ultimo ha un ruolo centrale nella fisiopatologia, stimolando la produzione di citochine (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12 e TNF-α). Questa disregolazione porta alle manifestazioni cliniche della GVHD acuta.

Le cellule coinvolte nella fisiopatologia della GVHD includono cellule T CD4+; per mantenere l'espansione delle cellule T CD8+ che mediano GVHD, APC; questi hanno un ruolo nella fase iniziale della GVHD acuta come descritto nei modelli murini e nelle cellule Natural killer (NK); contribuiscono al danno tissutale nella fase effettrice rilasciando citochine infiammatorie e ossido nitrico. Tuttavia, le cellule natural killer mediano la morte cellulare attraverso due importanti vie: l'apoptosi mediata da Fas-Fas-ligando e la citolisi mediata da perforina-granzyme-B.

Le differenze HLA tra donatore e ricevente sono il principale predittore di GVHD. Altri fattori che influenzano includono età, discrepanza di genere tra donatore e ricevente, minore differenza di espressione dell'antigene di istocomabilità (mHA) in HSCT altrimenti identico, età del donatore, fonte e dose di cellule staminali (rischio PBSCT maggiore rispetto a BM), intensità del condizionamento e profilassi GVHD.

Gli steroidi sono la terapia di prima linea per i pazienti con GVHD acuta e sono il trattamento standard per la GVHD acuta di grado II-IV. Gli effetti avversi dei glucocorticoidi includono ipertensione, iperglicemia e psicosi, immunosoppressione, infezioni, miopatia, osteoporosi e necrosi avascolare delle ossa, cataratta e ridistribuzione del grasso, ecc. Se la GVHD acuta non migliora dopo 5-7 giorni di trattamento con steroidi, allora è considerata refrattaria agli steroidi. Vari agenti studiati negli ultimi due decenni come terapia di seconda linea includono MTX a basso dosaggio, MMF, fotoferesi extracorporea, targeting per IL-2R, terapia anticorpale contro CD3, CD7, CD25, CD52, CD147, IL-2R, IL-1 e TNF-α (vale a dire basiliximab, daclizumab, denileukin, diftitox e alemtuzumab), cavallo ATG, etanercept, infliximab e sirolimus e recentemente infusioni di cellule staminali mesenchimali.

Le cellule staminali mesenchimali (MSC) sono definite come cellule progenitrici multipotenti auto-rinnovanti con potenziale di differenziarsi in altri tipi di cellule di origine mesodermica, come adipociti, osteociti e condrociti. Il comitato delle cellule staminali mesenchimali e tissutali della Società internazionale per la terapia cellulare ha sviluppato i criteri minimi per la definizione delle MSC che sono i seguenti: primo, aderenza alla plastica; In secondo luogo, positività per le molecole della superficie cellulare CD105, CD73 e CD90 e negatività per CD45, CD34, CD14 o CD11b, CD79a o CD19 e antigene leucocitario umano (HLA)-DR; e terzo, la capacità di differenziarsi in osteoblasti, adipociti e condroblasti in condizioni standard di differenziazione in vitro. Da quando Le Blanc e colleghi hanno segnalato per la prima volta il successo del trattamento di un paziente con GVHD acuta grave utilizzando MSC aploidentiche di terze parti nel 2004, molti studi clinici in tutto il mondo hanno descritto i benefici della terapia con MSC nella GVHD.

Il progetto proposto è uno studio clinico di fase I/II di un singolo gruppo, in aperto, con disegno di studio interventistico. L'obiettivo è osservare la sicurezza e l'efficacia dell'iniezione endovenosa di cellule mesenchimali del midollo osseo espanse ex vivo da un donatore terzo per il trattamento della GVHD refrattaria. Lo studio documenterà anche il tipo e la frequenza di eventuali eventi avversi o effetti collaterali, se scoperti.