Pec infiltrace s lipozomálním bupivakainem pro chirurgii prsu

Pro infiltraci Pec bude pacient v poloze na zádech. Vrstvy pectoralis major a pectoralis minor budou identifikovány pomocí ultrazvuku. Sterilní technikou se zavede jehla s nervovým blokem a pod ultrazvukovým vedením se posune, dokud nebude pod fasciálním pokrytím vrstvy malého svalu pece. Jemné odsávání vzduchu nebo krve bude prováděno v 5 ccm přírůstkových dávkách. Poté injekce 10 ml bupivakainu 0,25% s adrenalinem 1:200 000 a 10 ml směsi lipozomálního bupivakainu a fyziologického roztoku (5 ml lipozomálního bupivakainu a 5 ml fyziologického roztoku) pro celkovou injekci pro pec 1 blok 20 ml. Pro každých 5 cm3 injekčně podaného lokálního anestetika bude provedena aspirace. Po dokončení injekce bude jehla odstraněna. Vyšetřovatelé pak pomocí ultrazvukové sondy identifikují druhé žebro na anterolaterální hrudní stěně a přesunou sondu na 4. žebro. Zde vyšetřovatelé identifikují m. pec minor a pilatý přední sval. Posunují svou jehlu pod ultrazvukovou kontrolou pod pec minor a nad serratus anterior. Zde dojde k injekci 10 ml 0,25% bupivakainu s epinefrinem 1:200 000 následovaných 20 ml směsi 15 ml lipozomálního bupivakainu a 5 ml fyziologického roztoku na celkový objem 30 ml pro blok Pec 2.

Po dokončení vpichu bude jehla odstraněna a pacient bude sledován v předoperační oblasti, dokud nebude přivezen na operační sál k výkonu.

Je-li to považováno za nezbytné pro pokrytí, bude chirurgovi umožněno aplikovat další lokální anestetikum až do maximálního množství 40 ml 0,25% bupivakainu. To bude zaznamenáno v grafu.

Pro infiltraci chirurga bude pacient přiveden přímo na operační sál, kde bude poskytnuto intraoperační anestetikum s technikou MAC šetřící opioidy, jak je popsáno níže. Těsně před kožní incizí bude použit 0,25% bupivakain k infiltraci dermis a subkutánního prostoru v navrhované incizi. V průběhu celého výkonu bude podle potřeby prováděna další incizní infiltrace bupivakainu do okolních tkání pro lokální anestezii. Celkem až 30 ml 0,25% bupivakainu se rovnoměrně rozdělí na obě strany řezu. Dalších 5 ml 0,25% bupivakainu bude infiltrováno do m. pectoralis major na hlubokém okraji resekce. Náhodná intravaskulární injekce je minimalizována nepřetržitým pohybem jehly a častou aspirací.

Během procedury budou monitorovány následující vitální funkce: srdeční frekvence, krevní tlak, saturace kyslíkem a dýchání a stav vědomí pacienta. Vyšetřovatelé budou pacienta sledovat, dokud nebude přivezen na operační sál k operaci.

Všichni pacienti dostanou multimodální analgezii v předoperační oblasti. Před operací dostanou perorálně 975 mg acetaminofenu a 300 mg gabapentinu. 30 mg ketorolaku bude podáno těsně před uzavřením na operačním sále.

Peroperační anestetikum bude anestetikum MAC šetřící opioidy. Pacienti dostanou iv midazolam 0-2 mg následovaný 40-100 mg iv lidokainu a následovanou infuzí propofolu s 2 mg/ml ketaminu. Opioidům se bude vyhýbat, pokud se srdeční frekvence nebo TK nezvýší o 20 % nad výchozí hodnotu. Poté budou podávány pouze krátkodobě působící opioidy (fentanyl). Pokud pacienti nejsou schopni tolerovat výkon pod MAC, byli by převedeni na celkovou anestezii s laryngeální maskou dýchacích cest (LMA).

V zotavovací místnosti, pokud pacient pociťuje bolest větší než 5/10, dostane buď IV nebo perorální léky proti bolesti. Pokud je skóre bolesti nižší než 5, pacienti dostanou neopioidní léky, pokud si pacient nepřeje opioidní léky.

Po dokončení operace bude pacient buď převezen na PACU nebo do fáze II. Každý den zavolá člen výzkumného týmu pacientovi a vyhodnotí jeho známky komplikací a zeptá se pacienta na jeho minimální a maximální skóre bolesti (skóre bude vyhodnoceno za 1 hodinu, 2 hodiny, 6 hodin, 24 hodin, 48 hodin, 72 hodin). Budou zaznamenávat denní užívání opiátů, jakékoli komplikace související s modalitou, kolik telefonátů bylo uskutečněno ohledně kontroly bolesti a komplikací souvisejících s modalitou. V časovém úseku 72 hodin bude pacientovi předložen průzkum kvality zotavení (viz příloha) a průzkum OBAS (viz příloha).

Po 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících budou pacienti vyzváni, aby odpověděli na průzkum týkající se chronické bolesti.

Pacienti budou poučeni, aby užívali acetaminofen 1000 mg každých 8 hodin, když jsou doma, a střídali to každé čtyři hodiny s ibuprofenem 800 mg každých 8 hodin. Budou jim předepsány opioidní léky proti bolesti buď oxykodon nebo hydrokodon a budou poučeni, aby je užívali podle potřeby proti bolesti.