Srovnání mezi různými technikami anestezie chránícími funkci ledvin u dětí podstupujících radikální nefrektomii

Cíl studie Primárním cílem bylo srovnání různých anestezií při zachování funkce ledvin pomocí detektorů časné fáze cystatinu C a NGAL. Sekundární cíle zahrnovaly měření clearance kreatininu, sérového kreatininu a výdeje moči. Bylo také zaznamenáno hodnocení pooperační bolesti pomocí vizuální analogové škály a skóre sedace.

3. Pacienti a metody

Po schválení Etickou komisí Lékařské fakulty Alexandrijské univerzity a získání informovaného písemného souhlasu od rodičů dětí zahrnutých do studie bylo náhodně zapsáno 75 pacientů ve věku 5-10 let podstupujících elektivní RN metodou s uzavřenou obálkou. Velikost vzorku byla vypočtena podle následující rovnice:

n=(t^2×p(1-p))/m^3

Pacienti byli vyloučeni, pokud v minulosti užívali α 2-agonisty k léčbě hypertenze, renálního poškození (clearance kreatininu < 90 ml/min) a přetrvávající intraoperační hypotenze [průměrný arteriální krevní tlak < 65 po dobu > 20 min]. Také ti s poruchami krvácení a kožní lézí v místě vpichu.

Pacienti byli náhodně rozděleni do 3 stejných skupin (každá po 25 pacientech): Skupina (C): kaudální skupina, kde byla podána kaudální anestezie s použitím 1 ml/kg dávky 0,25% bupivakainu bez adrenalinu. Dexmedetomidin (D) skupina, kde Dex. (Precedex, hospira, Egypt) 0,8 μg/kg bylo podáno intravenózně po dobu 10 minut jako nasycovací dávka a poté infuzí rychlostí 0,4 μg/kg/h; a skupina s placebem (P), kde byl podáván normální fyziologický roztok namísto Dex v objemu (ml) a rychlosti (ml/h) vypočtené ve vztahu k tělesné hmotnosti pacienta. Infuze byly připraveny nezávislým účastníkem a byly zahájeny po úvodu do anestezie a pokračovaly 24 hodin po operaci. Všechny děti byly předoperačně důkladně vyšetřeny odběrem anamnézy, fyzikálním vyšetřením a laboratorními vyšetřeními (kompletní krevní obraz, koagulační profil jaterní funkce a funkce ledvin). V noci před operací byly standardními laboratorními metodami získány základní hodnoty sérového kreatininu a clearance kreatininu. Také základní hodnota sérového cystatinu C a NGAL byla získána pomocí komerčně dostupných souprav (Roche Diagnostics, Mannheim, Německo) a (Biosite Incorporated, San Diego, CA, USA), v daném pořadí, metodou ELISA. Stanovení způsobu a stupně ředění vzorku bylo provedeno před analýzou podle pokynů výrobce.

Všechny děti byly premedikovány perorálně midazolamem 0,5 mg/k.g 30 minut před indukcí a byly instruovány, aby se těsně před přijetím na operační sál vymočily.

Na operačním sále byli všichni pacienti po celou dobu operace monitorováni kontinuální elektrokardiografií, srdeční frekvencí, pulzní oxymetrií, neinvazivním krevním tlakem a end tidal kapnografií monitorem (Datex-Omeda model S/5). Indukce byla provedena fentanylem (1-1,5 μg/kg) a propofolem (1-2 mg/kg). Pro usnadnění endotracheální intubace bylo atrakurium podáváno v počáteční dávce 0,5 mg/kg a následně bolusy 0,03 mg/kg každých 20-40 minut. Za aseptické techniky byla zavedena arteriální linie a centrální žilní katétr, anestezie byla udržována pomocí isofluranu 1-2% v kyslíku a pacienti byli mechanicky ventilováni. Podle potřeby byly podávány přírůstky fentanylu a atrakuria.

Diagnostická kritéria AKI byla klasifikována podle kritérií sítě pro akutní poškození ledvin (AKIN) následovně: funkce ledvin se rychle snížila během 48 hodin, hladina s Cr se zvýšila o ≥ 26,5 µmol/l nebo ≥ 1,5krát oproti výchozí hodnotě, nebo výdej moči < 0,5 ml/kg/h po dobu > 6 hodin. Oligurie je definována jako výdej moči < 0,5 ml/kg/h. Po vyloučení obstrukce katetru byli pacienti zvládnuti s dobrou hydratací. Pokud přetrvává, bylo podáno 10 mg i.v. Lasix, které lze opakovat dvakrát. Pokud žádná odpověď, bylo objednáno nefrologické vyšetření. Na konci operace byla svalová relaxancia zrušena neostigminem 0,04-0,06 mg/kg a atropin 0,02 mg/kg a poté byli pacienti po návratu k plné svalové síle extubováni. Všichni pacienti byli sledováni na jednotce intenzivní péče 2 dny po operaci, s důrazem na rovnováhu tekutin a výdej moči. Sérový kreatinin, clearance kreatininu, cystatin C a NGAL byly hodnoceny 24 hodin před operací, po úvodu do anestezie, 12 a 24 hodin po operaci. Výdej moči byl hodnocen intraoperačně každou 1 hodinu a pooperačně každých 6 hodin v prvních 24 hodinách. Sedace byla hodnocena během prvních 5, 15, 30 a 60 minut v zotavovací místnosti vyšetřovatelem pomocí pětibodové sedativní škály. Úroveň sedace: rozrušený = 4, bdělý = 3, ospalý = 2, spící = 1. Sedační skóre 3 a vyšší bylo považováno za neuspokojivé, zatímco 1 a 2 je považováno za uspokojivé. Pooperační bolest byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály od 0 do 10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nesnesitelná bolest.

Správa dat Data byla vložena do počítače a analyzována pomocí softwarového balíčku IBM SPSS verze 20.0 (Armonk, NY: IBM Corp). Kvantitativní data byla popsána pomocí rozmezí (minimum a maximum), průměru, SD a mediánu. Významnost získaných výsledků byla posuzována na úrovni 5 %.