Agiteret saltvand versus CXR bekræftelse af centrale venelinjer

Centrale venelinjer (CVL) placeres i forskellige hospitalsmiljøer som operationsstuer, akutafdelinger, onkologiske afdelinger og intensivafdelinger til forskellige formål. Som alle invasive procedurer er placering af centrale linjer uvægerligt forbundet med visse risici for utilsigtede komplikationer, som ofte er livstruende, som opstår på grund af de indviklede strukturer omkring det vaskulære adgangssted som pleura, arterier, nerver, hjerte osv. Foranstaltninger såsom skelsættende vejledning, elektrokardiografisk vejledning, fluoroskopi/C-arm-guidet og for nylig ultralydsbilledvejledning har været på plads for at forhindre og/eller minimere forekomsten af ​​sådanne komplikationer. Selvom forekomsten af ​​sådanne komplikationer er faldet betydeligt4, har frekvenserne ikke nået nadiret.

Manglende bekræftelse af den korrekte placering af et CVL kan have alvorlige konsekvenser. Konsekvenserne af et utilsigtet forlagt kateter er alvorlige for patienten, hvad enten det er den manglende evne til at fremkalde den vasopressoreffekt, unødvendig forsinkelse i starten af ​​ætsende stoffer som hypertone væsker, parenteral ernæring, koncentrerede midler osv., disse vil i sidste ende øge sygeligheden og dødeligheden . Det bliver derfor bydende nødvendigt, at vi bekræfter den nøjagtige placering af CVL, før vi infunderer noget gennem disse linjer.

Bekræftelsen af ​​nøjagtig placering af CVL udføres sædvanligvis ved at udføre en post-operation thorax røntgen (CXR), som udføres på plejestedet, hvis det er muligt, f.eks. på ICU eller efter skift af patient til en postoperativ afdeling i en operation teater opsætning. Den vigtigste begrænsning for at opnå CXR efter CVL-placering er den betydelige tid, det tager, før en film opnås, selv i midten, hvor der er en dedikeret bærbar CXR til det formål. For CVL placeret på operationsstuen er det ikke altid muligt at lave en bærbar CXR umiddelbart efter indgrebet, og på mange tidspunkter skal vi straks starte infusion/medicin gennem den selv før bekræftelse af deres korrekte placering. For det andet er det meget velkendte problem med strålingsfare en potentiel afskrækkende virkning på brugen af ​​CXR, hver gang en CVL placeres. Når en intensiv intensivafdeling sammenlignes, udvides risikoen for stråling utilsigtet til alle patienter, selvom der er anbragt linier i nogle. Faren ved stråling for intensivafdelingen og ED-personalet er altid en bekymring i betragtning af de vanskeligheder, de står over for med at undslippe faren, når de tager sig af syge patienter. For det tredje er det vanskeligt at opnå en nøjagtig CXR-film i opsætninger af intensivafdelinger, hvor patienten nogle gange ikke er i stand til at holde vejret ved inspiration (for den korrekte røntgenfilm), og den således opnåede film muligvis ikke er pålidelig nok til at læse. For det fjerde vil de overordnede omkostninger ved at opnå CXR for hver enkelt centrale linje, der placeres, øge de samlede sundhedsomkostninger på et tidspunkt, hvor efterforskerne leder efter grunde til at skære ned på sundhedsudgifterne.

I betragtning af det faktum, at disse linjer er placeret under ultralydsvejledning, er antallet af utilsigtede komplikationer meget få. Men at udsætte hvert enkelt individ for en røntgen kan ikke altid retfærdiggøres. Ikke desto mindre betyder dette ikke, at centrale linjer ikke skal bekræftes for deres korrekte placering, men der er bestemt et overhængende behov for et enkelt, pålideligt og mere omkostningseffektivt alternativ til CXR. Den selvsamme ultralydsmaskine på plejestedet kan bruges til dette formål for at løse de fleste af begrænsningerne ved CXR.

Med enkel, rettet undervisning er det muligt for alle med grundlæggende viden inden for ultralyd at lave en fokuseret pleje-ultralyd for at evaluere den nøjagtige placering af CVL. Denne enkle tilgang har flere potentielle fordele. Den første er besparelsen af ​​kostbar tid efter indgrebet, som går tabt ved at tage et røntgenbillede af thorax. Den potentielle strålingsfare på grund af CXR er praktisk talt elimineret. Den samme ultralyd kan også bruges til at scanne thorax for at udelukke pneumothorax og hemothorax og undgå potentiel forsinkelse i deres behandling. Hvis følsomheden og specificiteten af ​​ultralyd til nøjagtig afgrænsning af CVL's position er sammenlignelig med røntgen af ​​thorax, kan opnåelse af røntgen af ​​thorax til bekræftelse praktisk talt elimineres.

Selvom det er muligt at se den intravaskulært placerede CVL ved at scanne det respektive kar og visualisere den akustiske skygge i tværgående akse og følge den samme i længdeaksen, er der en begrænsning i, hvor vidt disse linjer kan følges. Brugeren, der normalt er placeret lige over hovedet, har adgang til at scanne nakkevenerne og følge karrene, indtil de knoglestrukturer som kravebenet og ribbenene begrænser yderligere fortolkning, medmindre vi bruger en transesophageal ekkokardiografi. Eksperter har således udtænkt en ædel teknik til at bruge omrørt saltvand som kontrastmiddel for at kontrollere den nøjagtige placering af den centrale linje. Når det udføres korrekt, vil kontrastmidlet, som injiceres gennem den mest distale port af den centrale linje, skabe en bølge af mikrobobler, der ser ud til at trænge ind i det højre atrium fra venacava superior, og den relative tid, det tager for disse bobler at dukke op, hjælper med at fortolke CVL's position. med en relativt høj grad af sensitivitet og specificitet. Denne enkle, men effektive metode forventes ikke at tage lang tid at udføre. Imidlertid har ikke alle de undersøgelser, der er udført indtil nu, været konsistente med hensyn til at opnå et afgørende bevis for dets effektivitet og følsomhed. De fleste af de undersøgelser, der er udført indtil dato, har været relativt underdrevne af en lille prøvestørrelse for at drage en væsentlig konklusion, der retfærdiggør brugen af ​​ultralyd til påvisning af CVL-placering. Netop dette fund dikterer nødvendigheden af ​​at udføre endnu flere undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, før der drages en konkret konklusion. I modsætning til tidligere undersøgelser, hvor ultralyd blev sammenlignet som en absolut metode til fuldstændig at erstatte CXR til bekræftelse af CVL, hvilket stadig synes at være en fjern idé, søger efterforskerne at se, at ultralydsstyret ophidset saltvandsmetode til bekræftelse ikke er ringere end thorax x -stråle til at bekræfte eller afkræfte den nøjagtige placering af CVL. Ved denne undersøgelse søger efterforskerne slet ikke fuldstændigt at eliminere røntgen af ​​thorax som bekræftelse af CVL, men i det mindste foretage en fortolkning ved at bruge passende tests, at ultralyd har potentialet til at være effektiv til at mindske nødvendigheden af ​​CXR efter CVL indsættelsesbekræftelse. Efterforskerne mener, at i stedet for at udsætte hver enkelt person for strålingsfare efter CVL, er det kun forsvarligt at opnå CXR i de tilfælde, hvor der er bekræftende dilemma med agiteret saltvand. Indtil nu er der heller ingen specifikke vejledninger til nøjagtigt at forudsige længden, hvormed CVL'en skal fikseres på huden, før nogen form for bekræftelse kan udføres. Efterforskerne antager, at de med denne undersøgelse bedre vil være i stand til at fortælle, hvad der er den mest passende længde af CVL-fiksering, som kan udvides til andre patienter af lignende befolkningsgruppe. Efterforskerne antager også, at det er muligt praktisk talt at eliminere et stort antal unødvendige røntgenbilleder, herunder alle deres farer, og også skære ned på sundhedsomkostningerne. Efterforskerne mener også, at det med tiden, med denne og andre lignende og tilstrækkeligt kraftfulde undersøgelser, vil være muligt at drage en sikker konklusion og bruge ultralyd som et effektivt værktøj til dets forskellige formål i intensivbehandling og akutte situationer.