Wzburzona sól fizjologiczna w porównaniu z potwierdzeniem CXR centralnych linii żylnych

Centralne linie żylne (CVL) są umieszczane w różnych warunkach szpitalnych, takich jak sale operacyjne, oddziały ratunkowe, oddziały onkologiczne i oddziały intensywnej terapii do różnych celów. Jak każda procedura inwazyjna, zakładanie linii centralnych niezmiennie wiąże się z pewnym ryzykiem niezamierzonych powikłań, często zagrażających życiu, które występują ze względu na złożoność struktur wokół miejsca dostępu naczyniowego, takich jak opłucna, tętnice, nerwy, serce itp. Środki takie jak wskazówki dotyczące punktów orientacyjnych, wskazówki elektrokardiograficzne, fluoroskopia / kierowanie ramieniem C, a ostatnio wskazówki dotyczące obrazu ultrasonograficznego zostały wprowadzone w celu zapobiegania i / lub minimalizowania występowania takich powikłań. Chociaż częstość występowania takich powikłań znacznie się zmniejszyła4, wskaźniki nie osiągnęły najniższego poziomu.

Brak potwierdzenia prawidłowego umieszczenia CVL może mieć poważne konsekwencje. Konsekwencje nieumyślnie źle umieszczonego cewnika są poważne dla pacjenta, takie jak brak wywołania efektu wazopresyjnego, niepotrzebne opóźnienie w rozpoczęciu podawania substancji żrących, takich jak płyny hipertoniczne, żywienie pozajelitowe, skoncentrowane środki itp., które ostatecznie zwiększą zachorowalność i śmiertelność . W związku z tym konieczne staje się potwierdzenie dokładnego umieszczenia CVL przed podaniem czegokolwiek przez te linie.

Potwierdzenie prawidłowego umieszczenia CVL odbywa się zwykle poprzez wykonanie pooperacyjnego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (CXR), które jest wykonywane w miejscu opieki, jeśli to możliwe, jak na OIT lub po przeniesieniu pacjenta na oddział pooperacyjny w operacji montaż teatralny. Najważniejszym ograniczeniem w uzyskiwaniu CXR po umieszczeniu CVL jest znaczny czas potrzebny do uzyskania kliszy nawet w centrum, w którym znajduje się dedykowana do tego celu przenośna CXR. W przypadku CVL umieszczonych na sali operacyjnej nie zawsze jest możliwe wykonanie przenośnego CXR bezpośrednio po zabiegu i niejednokrotnie musimy natychmiast rozpocząć przez niego wlew/leki jeszcze przed potwierdzeniem ich prawidłowego umieszczenia. Po drugie, bardzo dobrze znany problem zagrożenia promieniowaniem jest potencjalnym czynnikiem zniechęcającym do korzystania z CXR za każdym razem, gdy umieszczany jest CVL. Porównując dużą objętość OIOM, ryzyko promieniowania jest nieumyślnie rozszerzone na wszystkich pacjentów, mimo że u niektórych umieszczono linie. Zagrożenie promieniowaniem dla personelu OIOM i SOR jest zawsze problemem, biorąc pod uwagę trudności, jakie napotykają w ucieczce przed zagrożeniem, gdy opiekują się chorymi pacjentami. Po trzecie, trudno jest uzyskać dokładny film CXR na oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjent czasami nie jest w stanie wstrzymać oddechu podczas wdechu (dla prawidłowego filmu rentgenowskiego), a uzyskany w ten sposób film może nie być wystarczająco wiarygodny do odczytania. Po czwarte, całkowite koszty uzyskania CXR dla każdej umieszczonej linii centralnej zwiększą ogólne koszty opieki zdrowotnej w czasie, gdy badacze szukają powodów do ograniczenia wydatków na opiekę zdrowotną.

Biorąc pod uwagę fakt, że linie te są umieszczane pod kontrolą USG, odsetek niezamierzonych powikłań jest bardzo niewielki. Ale poddanie każdej osoby prześwietleniu rentgenowskiemu nie zawsze może być uzasadnione. Niemniej jednak nie oznacza to, że nie należy potwierdzać prawidłowego umieszczenia linii centralnych, ale z pewnością istnieje pilna potrzeba prostej, niezawodnej i bardziej opłacalnej alternatywy dla CXR. W tym celu można wykorzystać ten sam aparat ultrasonograficzny w punkcie opieki, co eliminuje większość ograniczeń CXR.

Dzięki prostemu, ukierunkowanemu nauczaniu każdy, kto ma podstawową wiedzę na temat ultrasonografii, może wykonać ukierunkowane badanie ultrasonograficzne w celu oceny dokładnego umieszczenia CVL. To proste podejście ma kilka potencjalnych zalet. Pierwszym z nich jest oszczędność cennego czasu po zabiegu, który jest tracony na wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej. Potencjalne zagrożenie promieniowaniem związane z CXR jest praktycznie wyeliminowane. To samo USG można również wykorzystać do skanowania klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej i hemothorax oraz uniknięcia potencjalnego opóźnienia w ich leczeniu. Jeśli czułość i specyficzność ultrasonografii w dokładnym określeniu położenia CVL jest porównywalna z prześwietleniem klatki piersiowej, to praktycznie można wyeliminować wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej w celu potwierdzenia.

Chociaż możliwe jest zobaczenie CVL umieszczonego wewnątrznaczyniowo poprzez skanowanie odpowiedniego naczynia i wizualizację cienia akustycznego w osi poprzecznej i podążanie za tym samym w osi podłużnej, istnieje ograniczenie co do zakresu, w jakim można śledzić te linie. Użytkownik, który zwykle znajduje się tuż nad głową, ma dostęp do skanowania żył szyjnych i podążania za naczyniami, aż struktury kostne, takie jak obojczyk i żebra, ograniczają dalszą interpretację, chyba że używamy echokardiografii przezprzełykowej. Dlatego eksperci opracowali szlachetną technikę użycia wzburzonej soli fizjologicznej jako środka kontrastowego w celu sprawdzenia dokładnej lokalizacji linii centralnej. Przy prawidłowym wykonaniu środek kontrastowy, który jest wstrzykiwany przez najbardziej dystalny port wkłucia centralnego, wytworzy falę mikropęcherzyków, która wydaje się wchodzić do prawego przedsionka z żyły górnej górnej, a względny czas potrzebny do pojawienia się tych pęcherzyków pomaga w interpretacji pozycji CVL o stosunkowo wysokim stopniu czułości i specyficzności. Wykonanie tej prostej, ale skutecznej metody nie powinno zająć dużo czasu. Jednak nie wszystkie przeprowadzone do tej pory badania były konsekwentne w uzyskiwaniu rozstrzygających dowodów na jego skuteczność i czułość. Większość badań przeprowadzonych do tej pory była stosunkowo niewystarczająca ze względu na małą liczebność próby, aby wyciągnąć ważne wnioski uzasadniające zastosowanie ultradźwięków w wykrywaniu umieszczenia CVL. Samo to odkrycie dyktuje konieczność przeprowadzenia jeszcze większej liczby badań w różnych grupach populacji, zanim wyciągnie się konkretne wnioski. W przeciwieństwie do poprzednich badań, w których porównywano ultrasonografię jako absolutną metodę całkowitego zastąpienia CXR w potwierdzeniu CVL, co nadal wydaje się być naciąganym pomysłem, badacze starają się zobaczyć, czy metoda potwierdzenia z mieszaną solą fizjologiczną pod kontrolą USG nie jest gorsza od klatki piersiowej x -ray w potwierdzeniu lub odrzuceniu dokładnego umieszczenia CVL. W tym badaniu badacze wcale nie dążą do całkowitego wyeliminowania prześwietlenia klatki piersiowej w celu potwierdzenia CVL, ale przynajmniej dokonują interpretacji za pomocą odpowiednich testów, że ultradźwięki mogą być skuteczne w zmniejszaniu konieczności CXR u pacjentów po CVL potwierdzenie wstawienia. Badacze uważają, że zamiast narażać każdą osobę na promieniowanie po CVL, uzasadnione jest uzyskanie CXR tylko w tych przypadkach, w których istnieje dylemat potwierdzający z mieszaną solą fizjologiczną. Do tej pory nie ma również konkretnych wskazówek, które dokładnie przewidywałyby długość, na jakiej CVL powinien zostać przymocowany do skóry, zanim będzie można wykonać jakąkolwiek formę potwierdzenia. Badacze zakładają, że dzięki temu badaniu będą w stanie lepiej określić, jaka jest najbardziej odpowiednia długość utrwalania CVL, którą można rozszerzyć na innych pacjentów z podobnej grupy populacji. Ponadto badacze zakładają, że możliwe jest praktycznie wyeliminowanie dużej liczby niepotrzebnych zdjęć rentgenowskich, w tym wszystkich związanych z nimi zagrożeń, a także obniżenie kosztów opieki zdrowotnej. Badacze uważają również, że w odpowiednim czasie, dzięki tym i innym podobnym badaniom o wystarczającej mocy, możliwe będzie wyciągnięcie jednoznacznych wniosków i wykorzystanie ultradźwięków jako skutecznego narzędzia do różnych celów w intensywnej terapii i sytuacjach awaryjnych.