IV Ibuprofen für Post-Elektrokrampftherapie Myalgie

IV Ibuprofen (Handelsname Caldolor) ist eine neuartige therapeutische Modalität, die im Juni 2009 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Schmerzen als Zusatz zu Opioid-Analgetika und zur Fiebersenkung zugelassen wurde. Ibuprofen ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID), das seine Wirkung durch Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase (COX) entfaltet. Es gibt mindestens 2 Variationen der Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2) und Ibuprofen hemmt beide unselektiv, wodurch die Prostaglandinsynthese verringert wird. Diese Wirkung verleiht Ibuprofen seine analgetischen, fiebersenkenden und entzündungshemmenden Eigenschaften. NSAIDs haben eine nachgewiesene Geschichte der Wirksamkeit bei der Behandlung sowohl akuter als auch chronischer somatischer Schmerzen. Als intravenöse Darreichungsform bietet Caldolor einen deutlichen Vorteil bei Patienten, die entweder keine Medikamente oral einnehmen können oder präoperativ nüchtern sind.

Myalgie nach dem Eingriff ist eine bekannte und häufige Komplikation der ECT. Obwohl die genaue Ätiologie unbekannt ist, wird angenommen, dass die Myalgien aus einer Kombination von Succinylcholin-Verabreichung und der durch das ECT-Verfahren selbst induzierten Krampfaktivität resultieren. Succinylcholin-induzierte postoperative Myalgien sind ein bekanntes Phänomen, das erstmals in den frühen 1950er Jahren beschrieben wurde. Die genaue Pathogenese ist unbekannt, wobei Muskelschäden durch Succinylcholin-induzierte Faszikulationen oder Calcium-vermittelte Phospholipase-A2-Aktivierung und Prostaglandin-Produktion als mögliche Ursachen vorgeschlagen werden. Der letztgenannte Mechanismus liefert die Begründung für die Verwendung einer NSAID-Therapie. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass Succinylcholin der einzige Faktor ist, der an der Entwicklung von Myalgien nach ECT beteiligt ist, da eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass Dosisanpassungen von Succinylcholin die Myalgierate bei diesen Patienten nicht beeinflussten. Darüber hinaus können Krampfanfälle auch direkte Muskelverletzungen verursachen, und es gibt Berichte über Muskelschmerzen nach ECT sowohl mit als auch ohne Succinylcholin.

Eine gründliche Literaturrecherche mit Medline, Ovid und Scholar.google konnten keine Forschungsartikel finden, die die Vorbehandlungstherapie für Myalgien bei Post-ECT-Patienten bewerten. Die derzeitige Praxis für die Behandlung von Myalgien nach ECT wurde aus der Forschung zu Succinylcholin-induzierter Myalgie bei postoperativen Patienten extrapoliert. Frühere Studien haben eine zumindest teilweise Wirksamkeit bei Vorbehandlung mit nichtdepolarisierenden neuromuskulären Blockern, Benzodiazepinen, Natriumkanalblockern (vorwiegend Lidocain) und nichtsteroidalen Antirheumatika gezeigt. Die Art des ECT-Verfahrens selbst macht mehrere dieser Modalitäten unerwünscht. Sowohl Lidocain als auch Benzodiazepine können die Krampfschwelle verändern, und die kurze Dauer des Eingriffs erhöht möglicherweise die Risiken, die mit länger wirkenden nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien (z. verschwommenes Sehen, Diplopie, Atem- und Schluckbeschwerden). Daher sind die Möglichkeiten der Vorbehandlung begrenzt. Darüber hinaus ergab eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse randomisierter Studien, dass NSAIDs kumulativ die beste Wirksamkeit aller Vorbehandlungstherapien bei der Prävention von postoperativen Myalgien aufweisen. Aufgrund seiner intravenösen Formulierung haben einige Ärzte Ketorolac vor dem Eingriff an ECT-Patienten verabreicht. Trotz einer nachgewiesenen Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Myalgie durch NSAIDs als Klasse zeigte eine Studie, die speziell die Verwendung von Ketorolac in dieser Hinsicht untersuchte, keinen Nutzen. Der Einsatz von Ibuprofen muss noch geprüft werden.

Myalgien sind ein ernstes Anliegen der Patienten und treten in etwa 50 % dieser Fälle auf. Der Schmerz wird normalerweise als Muskelkater beschrieben, ähnlich wie bei anstrengendem Training. Die Myalgien beginnen typischerweise kurz nach dem Eingriff und dauern insgesamt etwa 2-7 Tage. Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete, dass 89 % der Patienten Prävention als wichtig erachteten und bereit wären, einen Median von 33 US-Dollar aus eigener Tasche zu zahlen, um diese Nebenwirkung zu vermeiden. Zusätzlich zu den Beschwerden des Patienten können Myalgien eine weitere finanzielle Belastung darstellen, wenn diese Patienten in den Tagen nach dem Eingriff nicht in der Lage sind, zur Arbeit zurückzukehren oder ihre früheren täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Ein Wirkstoff, der diese Myalgien behandeln und möglicherweise sogar verhindern könnte, hat das Potenzial, für diese Patienten von großem Nutzen zu sein.

Versuchsplan:

Bei der Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studie. Die betroffene Population besteht aus Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren, die sich zum ersten Mal einer Elektrokrampftherapie unterziehen. Die Probanden erhalten zum Zeitpunkt ihrer Präsentation für ECT eine Mini-Mental State Examination, um ihre kognitiven Fähigkeiten zu beurteilen. Wenn der Patient zustimmt und die Einschlusskriterien erfüllt, werden die Patienten auf eine Behandlungsmodalität randomisiert, die sie für die ersten drei Behandlungssitzungen erhalten. Die Person und die Person, die die Daten sammelt, werden beide darüber verblindet, zu welcher Behandlungsmodalität die Person gehört. Die Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt, Gruppe 1 und Gruppe 2. Gruppe 1 wird mit Ibuprofen 800 mg/8 ml i.v. behandelt, das über 30 Minuten verabreicht wird, vor der Einleitung der ECT; während Gruppe 2 über denselben Zeitraum eine identisch aussehende Placebo-Dosis erhält, die ebenfalls intravenös verabreicht wird. Beide Gruppen erhalten ein standardisiertes Anästhetikum bestehend aus Methohexital mit 1 mg/kg IV zur Einleitung und Succinylcholin 1 mg/kg IV zur Muskellähmung. Andere Medikamente (zB. Anticholinergika oder Antihypertensiva) werden nach Ermessen des Anästhesisten verabreicht. ECT wird vom Psychiater verabreicht, um einen Anfall mit einer motorischen Komponente von > 15 Sekunden Dauer zu erreichen. Die Patienten werden zur Nachbehandlung in den Aufwachraum transportiert. Notfall-Analgetika (Tylenol 500 mg p.o., Tylenol mit Codein 300/30 mg p.o., Fentanyl 25 mcg i.v.) stehen jedem Patienten mit Beschwerden über Myalgie oder Kopfschmerzen mit VAS >4 zur Verfügung.

Messgeräte:

Der Schweregrad der Myalgien wird auf der Grundlage einer selbstberichteten Beurteilung unter Verwendung einer numerischen Bewertungsskala (NRS) beurteilt. Die Skala wird mit 0 bewertet, was überhaupt keine Schmerzen bedeutet, und 10, was bedeutet, dass die Schmerzen so stark sind, dass sie die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen.

Fragebogen:

Haben Sie gerade Muskelschmerzen oder Schmerzen? Wenn ja, wie würden Sie diesen Muskelschmerz auf einer Skala von 0 bis 10 bewerten, wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste vorstellbare Schmerz ist?

Beispiel:

0 = keine Schmerzen 1-3 = leichte Schmerzen (Nörgeln, lästig, geringe Beeinträchtigung alltäglicher Aktivitäten) 4-6 = mäßige Schmerzen (beeinträchtigt signifikant alltägliche Aktivitäten) 7-10 = starke Schmerzen (unfähig, alltägliche Aktivitäten auszuführen) Hatten Sie schon einmal irgendwelche Medikamente nehmen, um Ihre Muskelschmerzen zu behandeln? Wenn ja, welche Medikamente haben Sie genommen? Wie viele Pillen? Welche Stärke hatte das Medikament? Hast du gerade Kopfschmerzen? Wenn ja, wie würden Sie diese Kopfschmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 einstufen, wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste vorstellbare Schmerz ist?

Messungen:

Jeder Patient erhält einen selbstberichteten numerischen Schmerzwert, der zu Studienbeginn vor der Therapie, 1 Stunde nach der ECT, 6 Stunden nach der ECT, 24 Stunden nach der ECT und schließlich 48 Stunden nach der ECT bewertet wird. Die 6-, 24- und 48-stündigen Post-ECT-Bewertungen werden über ein Telefongespräch durchgeführt. Die Verwendung von Notfall-Analgetika während der Genesung wird ebenso dokumentiert wie die Zeit vom Ende des Eingriffs bis zur Entlassung. Das Vorhandensein von Kopfschmerzen wird auch bei jedem Patienten dokumentiert.