Prüfung der Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination des Antikörpers Pembrolizumab und Entinostat bei Patienten mit myelodysplastischem Syndrom, die nicht auf hypomethylierende Mittel ansprechen
Eine Phase-1b-Studie des Anti-PD1-Antikörpers Pembrolizumab in Kombination mit dem Histon-Deacetylase-Inhibitor Entinostat zur Behandlung von Patienten mit myelodysplastischen Syndromen nach Therapieversagen mit einem DNA-Methyltransferase-Inhibitor
Studienübersicht
Status
Status
Bedingungen
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Intervention / Behandlung
Detaillierte Beschreibung
HAUPTZIEL:
I. Bewertung der Sicherheit, Verträglichkeit und Identifizierung der maximal tolerierten Dosis (MTD) von Entinostat in Kombination mit MK-3475 (Pembrolizumab).
ZWEITES ZIEL:
I. Um eine vorläufige Schätzung der Wirksamkeit von Entinostat in Kombination mit MK-3475 (Pembrolizumab) zu erhalten.
EXPLORATORISCHES ZIEL:
I. Bewertung der dynamischen quantitativen Veränderung messbarer immunologischer Biomarker (Anteile myeloider Suppressorzellen [MDSCs] und Expression des programmierten Todesproteins 1 [PD-1] im Knochenmark) mit der kombinierten Epigenetik-Immuntherapie und Korrelation mit beliebigen beobachtete klinische Reaktionen.
ÜBERBLICK: Dies ist eine Dosiseskalationsstudie von Entinostat.
Die Patienten erhalten an den Tagen 1 und 8 eine niedrigere Dosis von Entinostat oral (PO) oder eine höhere Dosis von Entinostat PO an den Tagen 1, 8 und 15 und Pembrolizumab intravenös (IV) über 30 Minuten an Tag 1 von Zyklus 2 und den Zyklen danach. Die Behandlung wird alle 21 Tage für bis zu 4 Zyklen wiederholt, wenn keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt. Patienten, die nach den ersten 4 Zyklen ein objektives Ansprechen erzielen oder einen stabilen Krankheitsstatus (SD) beibehalten, können Entinostat und Pembrolizumab bis zu 1 Jahr lang weiter erhalten.
Nach Abschluss der Studienbehandlung werden die Patienten 6 Monate lang monatlich nachbeobachtet.
Studientyp
Studientyp
Einschreibung (Tatsächlich)
Einschreibung
Phase
Phase
- Phase 1
Kontakte und Standorte
Studienorte
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Connecticut
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New Haven, Connecticut, Vereinigte Staaten, 06520
- Yale University
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New Haven, Connecticut, Vereinigte Staaten, 06510
- Smilow Cancer Center/Yale-New Haven Hospital
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-
District of Columbia
-
Washington, District of Columbia, Vereinigte Staaten, 20007
- MedStar Georgetown University Hospital
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Illinois
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Chicago, Illinois, Vereinigte Staaten, 60611
- Northwestern University
-
Chicago, Illinois, Vereinigte Staaten, 60637
- University of Chicago Comprehensive Cancer Center
-
New Lenox, Illinois, Vereinigte Staaten, 60451
- UC Comprehensive Cancer Center at Silver Cross
-
Orland Park, Illinois, Vereinigte Staaten, 60462
- University of Chicago Medicine-Orland Park
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-
Kansas
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Fairway, Kansas, Vereinigte Staaten, 66205
- University of Kansas Clinical Research Center
-
Kansas City, Kansas, Vereinigte Staaten, 66160
- University of Kansas Cancer Center
-
Westwood, Kansas, Vereinigte Staaten, 66205
- University of Kansas Hospital-Westwood Cancer Center
-
-
Kentucky
-
Lexington, Kentucky, Vereinigte Staaten, 40536
- University of Kentucky/Markey Cancer Center
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Nebraska
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Omaha, Nebraska, Vereinigte Staaten, 68198
- University of Nebraska Medical Center
-
Omaha, Nebraska, Vereinigte Staaten, 68118
- Nebraska Medicine-Village Pointe
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New Hampshire
-
Lebanon, New Hampshire, Vereinigte Staaten, 03756
- Dartmouth Hitchcock Medical Center/Dartmouth Cancer Center
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New Jersey
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New Brunswick, New Jersey, Vereinigte Staaten, 08903
- Rutgers Cancer Institute of New Jersey
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North Carolina
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Chapel Hill, North Carolina, Vereinigte Staaten, 27599
- UNC Lineberger Comprehensive Cancer Center
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Durham, North Carolina, Vereinigte Staaten, 27710
- Duke University Medical Center
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Texas
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Dallas, Texas, Vereinigte Staaten, 75390
- UT Southwestern/Simmons Cancer Center-Dallas
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Utah
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Salt Lake City, Utah, Vereinigte Staaten, 84112
- Huntsman Cancer Institute/University of Utah
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Pathologisch bestätigte Diagnose des myelodysplastischen Syndroms (MDS) (unabhängig von der anfänglichen Risikokategorie des International Prognostic Scoring System [IPSS]) oder oligoblastische akute myeloische Leukämie (AML) mit 21-30 % Knochenmarksblasten (BM), bei denen DNMTi versagt hat; Patienten, die nach einer DNMTi-Therapie AML entwickelt haben, können aufgenommen werden, solange sie die DNMTi-Therapie begonnen haben, während sie sich in der MDS- oder oligoblastischen AML-Phase (20-30 % KM-Blasten) befanden, und der Studienleiter zustimmt; Versagen von DNMTis ist definiert als: Ausbleiben eines vollständigen Ansprechens (CR), partiellen Ansprechens (PR) oder einer hämatologischen Besserung (HI) nach mindestens 4 Zyklen DNMTi oder Fortschreiten nach einer solchen Therapie
- Leistungsstatus der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) =< 2
- Berechnete Kreatinin-Clearance durch Modifikation der Ernährung bei Nierenerkrankungen (MDRD) (CrCl) >= 60 ml/min/1,73 Quadratmeter
- Gesamtbilirubin = < 2,0 mg/dL, es sei denn aufgrund von Gilbert-Syndrom, Hämolyse oder ineffektiver Hämatopoese
- Aspartat-Aminotransferase (AST) (Serum-Glutamat-Oxalacetat-Transaminase [SGOT]) und Alanin-Aminotransferase (ALT) (Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase [SGPT]) = < 3 x Obergrenze des Normalwerts (ULN)
- Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss innerhalb von 72 Stunden vor Beginn des ersten Therapiezyklus ein negativer Serum- oder Urin-Schwangerschaftstest vorliegen
- Die Patienten dürfen keine klinischen Anzeichen einer Leukostase des Zentralnervensystems (ZNS) oder der Lunge, einer disseminierten intravaskulären Gerinnung oder einer ZNS-Leukämie aufweisen
- Die Patienten dürfen keine schwerwiegenden oder unkontrollierten Erkrankungen haben
- Die Auswirkungen von Entinostat und MK-3475 (Pembrolizumab) auf den sich entwickelnden menschlichen Fötus sind nicht bekannt; aus diesem Grund müssen gebärfähige Frauen und Männer, die mit gebärfähigen Frauen sexuell aktiv sind, vor Studieneintritt und für die Dauer der Studienteilnahme einer adäquaten Empfängnisverhütung (hormonelle oder Barrieremethode zur Empfängnisverhütung; Abstinenz) zustimmen; Sollte eine Frau schwanger werden oder vermuten, dass sie schwanger ist, während sie oder ihr Partner an dieser Studie teilnehmen, sollte sie unverzüglich ihren behandelnden Arzt informieren; Männer, die sexuell aktiv mit Frauen im gebärfähigen Alter sind, die in dieses Protokoll behandelt oder aufgenommen wurden, müssen außerdem zustimmen, vor der Studie, für die Dauer der Studienteilnahme und 4 Monate nach Abschluss der Verabreichung von Entinostat und MK3475 (Pembrolizumab) eine angemessene Verhütung anzuwenden
- Fähigkeit zu verstehen und die Bereitschaft, eine schriftliche Einwilligungserklärung zu unterzeichnen
- Patienten, die 6 Monate nach der Knochenmarktransplantation einen Rückfall erlitten haben und keinen Hinweis auf eine aktive Graft-versus-Host-Reaktion haben und mindestens 2 Monate lang keine systemischen immunsuppressiven Medikamente erhalten haben und vor oder nach der Transplantation eine Therapie mit hypomethylierenden Wirkstoffen (HMA) erhalten haben und andere Eignungskriterien erfüllen von Progression nach mindestens 4 Monaten DNMTi-Therapie, sind für die Aufnahme in diese klinische Studie geeignet
Patienten, die positiv auf das humane Immundefizienzvirus (HIV) sind, können teilnehmen, wenn sie die folgenden Zulassungsvoraussetzungen erfüllen:
- Teilnehmer, die innerhalb von 6 Monaten eine wirksame antiretrovirale Therapie mit nicht nachweisbarer Viruslast erhalten, sind für diese Studie geeignet
- Sie müssen eine CD4-Zellzahl von mehr als 250 Zellen/μl aufweisen
- Sie dürfen keine prophylaktische Therapie für eine opportunistische Infektion erhalten
Ausschlusskriterien:
- Alle Patienten, die für eine allogene Stammzelltransplantation (allo-SCT) in Frage kommen und bereit sind, sich einer allo-SCT zu unterziehen, wie zum Zeitpunkt des Screenings für die Studie festgelegt; Patienten, die für eine allo-SCT nicht geeignet oder nicht interessiert sind, kommen für die Studie in Frage
- Jeder schwerwiegende medizinische Zustand, unkontrollierte interkurrente Erkrankung (z. B. aktive Infektion, symptomatische dekompensierte Herzinsuffizienz [CHF], instabile Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Laboranomalien oder psychiatrische Erkrankungen und/oder biopsychosoziale Bedingungen, die die Compliance einschränken können
- Patienten mit bekannten aktiven Krebsarten, die zum Zeitpunkt des Screenings gegen diese Krebsarten behandelt werden
- Patienten mit einem bekannten positiven Test auf Hepatitis-B-Virus-Oberflächenantigen (HBV-sAg) oder Hepatitis-C-Virus-Ribonukleinsäure (HCV-Antikörper), der auf eine akute oder chronische Infektion hinweist, können aufgenommen werden, wenn die Viruslast durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR) mit/ohne nicht nachweisbar ist aktive Behandlung
- Schwangere oder stillende Frauen (stillende Frauen müssen zustimmen, während der Einnahme der Studienmedikamente nicht zu stillen)
- Verwendung eines anderen experimentellen Arzneimittels oder einer anderen Therapie innerhalb von 21 Tagen nach Studienbeginn - Patienten, die innerhalb von 4 Wochen nach Studienbeginn eine Chemotherapie oder Strahlentherapie erhalten haben, oder Patienten, die sich nicht von Nebenwirkungen erholt haben, die auf vor mehr als 4 Wochen verabreichte Wirkstoffe zurückzuführen sind
- Bekannte Überempfindlichkeit gegen MK-3475 (Pembrolizumab) oder allergische Reaktionen in der Vorgeschichte auf Verbindungen mit ähnlicher chemischer oder biologischer Zusammensetzung wie Anti-PD1- oder PD-L1-Antikörper oder Entinostat
- Vorherige Behandlung mit Anti-PD-1-blockierenden Therapien oder Histon-Deacetylase-Inhibitoren (HDACi) oder Anti-CTLA-4-Antikörpern, CD137-Agonisten oder anderen immunaktivierenden Therapien wie Anti-CD 40-Antikörpern innerhalb der letzten 3 Monate nach Aufnahme in das lernen
- Jede aktive oder schwere Autoimmunerkrankung in der Vorgeschichte: entzündliche Darmerkrankung, einschließlich Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis, systemische progressive Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes, autoimmune Vaskulitis (z. Guillain-Barré-Syndrom, Myasthenia gravis, Multiple Sklerose); Patienten mit Hypothyreose mit stabiler Dosierung der Hormonersatztherapie sind in der Studie zugelassen
- Hat eine Vorgeschichte von (nicht infektiöser) Pneumonitis, die Steroide erforderte, oder hat eine aktuelle Pneumonitis
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: N / A
- Interventionsmodell: Einzelgruppenzuweisung
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Anzahl der Arme
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / ArmTeilnehmergruppe / Arm |
Intervention / BehandlungIntervention / Behandlung |
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Experimental: Behandlung (Entinostat, Pembrolizumab)
Die Patienten erhalten an den Tagen 1 und 8 eine niedrigere Dosis von Entinostat p.o. oder eine höhere Dosis von Entinostat p.o. an den Tagen 1, 8 und 15 und Pembrolizumab i.v. über 30 Minuten an Tag 1 von Zyklus 2 und den Zyklen danach.
Die Behandlung wird alle 21 Tage für bis zu 4 Zyklen wiederholt, wenn keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
Patienten, die nach den ersten 4 Zyklen ein objektives Ansprechen erzielen oder einen SD-Status beibehalten, können mit Entinostat und Pembrolizumab bis zu 1 Jahr weiter behandelt werden.
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PO gegeben
Andere Namen:
Gegeben IV
Andere Namen:
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Maximal tolerierte Dosis von Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
Zeitfenster: Bis zu 42 Tage
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Toxizitäten werden gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 5 tabellarisch aufgeführt und bewertet. Dosislimitierende Toxizitäten werden nach den ersten beiden Zyklen der Kombinationstherapie bewertet.
Dargestellt sind die Zahlen der Teilnehmer, die im Zeitraum von bis zu 42 Tagen DLT erlebt haben.
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Bis zu 42 Tage
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Sekundäre Ergebnismessungen
Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Gesamtansprechrate (vollständiges Ansprechen [CR], teilweises Ansprechen [PR], hämatologische Verbesserung [HI])
Zeitfenster: Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis von Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab ((Behandlungszeitraum: Bis zu 3 21-Tage-Zyklen)
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Wird von der modifizierten Internationalen Arbeitsgruppe 2006 festgelegt.
Die CR-, PR- und HI-Raten werden getrennt nach Kohorte zusammengefasst und mit einem genauen 95-%-Konfidenzintervall angegeben.
Bei der Eingabe der Ergebnisse wird das beste Ansprechen auf die Kombinationstherapie (Anzahl der Patienten [%]; Beurteilung des Ansprechens nach 3 Zyklen) als Anzahl der besten Ansprechen dargestellt.
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Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis von Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab ((Behandlungszeitraum: Bis zu 3 21-Tage-Zyklen)
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Mittleres progressionsfreies Überleben
Zeitfenster: Bewertet bis zu 10 Monate nach der letzten Entinostat-Dosis in Kombination mit Pembrolizumab (Behandlungszeitraum: Bis zu 3 21-Tage-Zyklen)
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Das mittlere progressionsfreie Überleben (PFS) wird als mittlere Zeit im gesamten Bereich angegeben.
Das Ergebnis wurde zum Zeitpunkt der Ergebniseingabe aktualisiert, um die korrekte Darstellung der Daten und den aktualisierten Zeitrahmen für die längste PFS-Nachbeobachtungszeit einzuschließen.
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Bewertet bis zu 10 Monate nach der letzten Entinostat-Dosis in Kombination mit Pembrolizumab (Behandlungszeitraum: Bis zu 3 21-Tage-Zyklen)
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Andere Ergebnismessungen
Andere Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Mittlere Antwortdauer für Responder
Zeitfenster: Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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Die mittlere Reaktionsdauer für die Antwortenden wird bestimmt.
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Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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Mittlere Zeit des Fortschreitens zur akuten myeloischen Leukämie
Zeitfenster: Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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Die mittlere Zeit des Fortschreitens zur akuten myeloischen Leukämie wird bestimmt.
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Bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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Mittleres Gesamtüberleben
Zeitfenster: Vom Beginn der Studie bis zum Tod, bewertet bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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Wird mit einem Konfidenzintervall von 95 % gemeldet.
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Vom Beginn der Studie bis zum Tod, bewertet bis zu 6 Monate nach der letzten Dosis Entinostat in Kombination mit Pembrolizumab
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1-Jahres-Gesamtüberleben
Zeitfenster: Vom Beginn des Studiums bis zum Tod, bewertet für bis zu 1 Jahr
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Wird mit einem Konfidenzintervall von 95 % gemeldet.
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Vom Beginn des Studiums bis zum Tod, bewertet für bis zu 1 Jahr
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2-Jahres-Gesamtüberleben
Zeitfenster: Vom Beginn des Studiums bis zum Tod, bewertet für bis zu 2 Jahre
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Wird mit einem Konfidenzintervall von 95 % gemeldet.
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Vom Beginn des Studiums bis zum Tod, bewertet für bis zu 2 Jahre
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Dynamische quantitative Änderung des Anteils myeloischer Suppressorzellen (MDSCs) im Knochenmark mit kombinierter Therapie, bewertet durch Durchflusszytometrie
Zeitfenster: Baseline bis zu 1 Jahr
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Wird mit allen beobachteten klinischen Reaktionen korrelieren.
Wird mithilfe von Mixed-Effects-Modellen geschätzt, um die Korrelation innerhalb des Patienten zu berücksichtigen.
Es werden Likelihood-Ratio-Tests durchgeführt, um zu bestätigen, ob zufällige Schnittpunkte und Steigungen im Modell erforderlich sind.
Der feste Effekt für die Änderung der MDSCs im Laufe der Zeit wird auf seine Signifikanz hin bewertet.
Die Variabilität der Änderungsrate der MDSCs zwischen den Patienten wird ebenfalls untersucht.
Der Zusammenhang zwischen dem klinischen Ergebnis und einer signifikanten Reduzierung der MDSCs, der nach einer Überprüfung der Daten definiert wird, wird mit dem Chi-Quadrat-Test bewertet.
Die Menge der MDSCs zu Studienbeginn und während der Behandlung als kontinuierliche Variablen kann auch zwischen ansprechenden und nicht ansprechenden Patienten mithilfe eines t-Tests oder eines Mann-Whitney-U-Tests verglichen werden, sofern dies geeigneter ist.
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Baseline bis zu 1 Jahr
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Sponsor
Ermittler
Ermittler
- Hauptermittler: Amer M Zeidan, Yale University Cancer Center LAO
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Studienbeginn
Primärer Abschluss (Tatsächlich)
Primärer Abschluss
Studienabschluss (Tatsächlich)
Studienabschluss
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Geschätzt)
Zuerst gepostet
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes Update gepostet
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
- Pathologische Prozesse
- Neubildungen
- Erkrankung
- Hämatologische Erkrankungen
- Krebsvorstufen
- Erkrankungen des Knochenmarks
- Syndrom
- Präleukämie
- Myelodysplastische Syndrome
- Antineoplastische Mittel, immunologische
- Immun-Checkpoint-Inhibitoren
- Antineoplastische Wirkstoffe
- Molekulare Mechanismen der pharmakologischen Wirkung
- Enzyminhibitoren
- Pembrolizumab
- Entinostat
- Histon-Deacetylase-Inhibitoren
Andere Studien-ID-Nummern
Andere Studien-ID-Nummern
- NCI-2016-01501 (Registrierungskennung: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
- UM1CA186689 (US NIH Stipendium/Vertrag)
- HIC 2000020860
- 10009 (CTEP)
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
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Klinische Studien zur Myelodysplastisches Syndrom
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NCT07182760Noch keine RekrutierungPrimäre immunthrombozytopenische Purpura | Amegakaryozytische Aplasie | Unilineage Myelodysplastic Syndrom (Megakaryozyten -Dysplasie) | Lymphoproliferative mit sekundärem ITP | Autoimmunerkrankungen mit sekundärem ITP
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NCT07569081Noch keine Rekrutierung
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NCT06878846AbgeschlossenSubakromiales Impingement-Syndrom | Schulter-Impingement-Syndrom | Rotatorenmanschetten-Impingement-Syndrom
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NCT07371741RekrutierungPost-Intensivpflege-Syndrom
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NCT07281079RekrutierungPhelan-McDermid-Syndrom
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NCT07146516RekrutierungStickler-Syndrom Typ 2 | Stickler-Syndrom Typ 1
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NCT07593391RekrutierungPhelan-McDermid-Syndrom
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NCT07465614RekrutierungZyklisches Erbrechen-Syndrom
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NCT07141420Anmeldung auf Einladung
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NCT04674904Abgeschlossen
Klinische Studien zur Entinostat
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NCT07261592Noch keine RekrutierungChemotherapie | Blasenkrebs | Histon -Deacetylase -Inhibitor | Entinostat
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NCT01305499Aktiv, nicht rekrutierend
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NCT00015925AbgeschlossenMyelodysplastische Syndrome | Leukämie | Multiples Myelom und Plasmazell-Neoplasma | Myelodysplastische/myeloproliferative Erkrankungen
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NCT07330544Rekrutierung
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NCT00020579Abgeschlossen
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NCT03838042Rekrutierung
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NCT07492394Rekrutierung
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NCT02915523AbgeschlossenEileiterkrebs | Epithelialer Eierstockkrebs | Bauchfellkrebs
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NCT02437136AbgeschlossenMelanom | Nicht-kleinzelligem Lungenkrebs | Mismatch Repair-kompetenter Darmkrebs
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NCT00098891AbgeschlossenExtranodales B-Zell-Lymphom der Randzone von Schleimhaut-assoziiertem lymphatischem Gewebe | Nodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom | Rezidivierendes Burkitt-Lymphom bei Erwachsenen | Wiederkehrendes diffuses großzelliges Lymphom bei Erwachsenen | Rezidivierendes diffuses gemischtzelliges Lymphom bei Erwachsenen | Rezidivierendes diffuses kleinzelliges Lymphom bei Erwachsenen | Rezidivierendes erwachsenes immunoblastisches großzelliges Lymphom | Rezidivierendes lymphoblastisches Lymphom bei Erwachsenen | Rezidivierendes follikuläres Lymphom Grad 1 | Rezidivierendes follikuläres Lymphom Grad 2