Heimbasiertes Programm zur Behandlung von Bluthochdruck bei Afroamerikanern

HINTERGRUND:

Bei der häuslichen Krankenpflege handelt es sich um eine nicht-institutionelle, „vielfältige Gesundheitsversorgung“, die Dienstleistungen für eine Hochrisikopopulation bereitstellt, die durch mehrere chronische Erkrankungen und einen erheblichen Bedarf an medizinischer Versorgung und Selbstversorgung gekennzeichnet ist. Häusliche Gesundheitsämter entließen 1998 etwa 7,6 Millionen Patienten, von denen etwa 60 bis 65 % weiblich und 12 bis 15 % schwarz waren (US DHHS 2000; Haupt 1998). Patienten in der häuslichen Krankenpflege sind klinisch vielfältig. Personen mit Erkrankungen des Kreislaufsystems machen den größten Anteil aus (ca. 22 % im Jahr 1996) (Haupt 1998), während Herzinsuffizienz (I-IF), Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und essentielle Hypertonie (HTN) am häufigsten betroffen sind häufige Primärdiagnosen (Haupt & Jones 1999). Die meisten häuslichen Pflegepatienten werden nach einem Krankenhausaufenthalt behandelt und mehr als zwei Drittel werden in die Gemeinschaft entlassen. Die Behandlung von HTN hatte bei der Annahme von Leitlinien oder Qualitätsverbesserungsmaßnahmen in der häuslichen Krankenpflege keine hohe Priorität (Peterson 2004), obwohl etwa 8 % der Patienten in der häuslichen Pflege mit essentieller HTN als Erst-, Zweit- oder Drittdiagnose aufgenommen werden (Haupt). & Jones, 1999). Mit den Worten eines Spezialisten für klinische Krankenschwestern neigen häusliche Krankenpfleger dazu, erhöhte Blutdruckwerte als „eine Reihe von Zahlen und nicht als einen zu behandelnden Zustand“ zu betrachten, obwohl bei ihren Patienten möglicherweise ein hohes Risiko für zukünftige HTN-bedingte Komplikationen besteht aufgrund ihrer Komorbiditäten und der Vorgeschichte früherer Krankenhausaufenthalte.

Die Aufklärung der Patienten über ihre Beschwerden, die Förderung des Selbstmanagements der Patienten, die Unterstützung der Patienten bei der Einhaltung der von ihren Ärzten festgelegten medizinischen Behandlungspläne und die Verknüpfung mit gemeinschaftlichen Ressourcen sind von zentraler Bedeutung für die Rolle der häuslichen Krankenpflegerin (Clemen-Stone et al. 2002). Mit der Einführung eines prospektiven Zahlungssystems für häusliche Krankenpflege stehen Pflegekräfte jedoch unter erhöhtem Druck, die Inanspruchnahme von Diensten einzuschränken und die Zeit, die der Patient zu Hause verbringt, zu verkürzen. Dieser Druck kann wiederum dazu führen, dass man sich nicht mehr auf die Behandlung von hohem Blutdruck konzentriert, insbesondere wenn HTN eine Zweit- oder Drittdiagnose ist und nicht der Hauptgrund für die Aufnahme einer Person in die häusliche Pflege. Somit stellt die häusliche Krankenpflege ein Segment des Gesundheitssystems dar, in dem eine beträchtliche Anzahl von Hochrisiko-HTN-Patienten versorgt wird, in dem die HTN-Praxis wahrscheinlich erheblich verbessert werden muss und in dem das Pflegepersonal in der einzigartigen Position ist, seine Fähigkeiten im Pflegemanagement und in der Patientenaufklärung zu mobilisieren Erhöhen Sie den Anteil der behandelten HTN-Patienten, die eine angemessene Blutdruckkontrolle erreichen. Die zugrunde liegende Prämisse des Projekts ist, dass organisatorische Veränderungen zur Verbesserung des BP-Managements und der Ergebnisse in der häuslichen Krankenpflege ohne neue Interventionsmodelle, eine strenge Bewertung ihrer Auswirkungen oder Bemühungen von Meinungsführern in der klinischen und Forschungsgemeinschaft zur Verbreitung von Informationen nicht einfach eintreten werden Strategien, die wirksam und kostengünstig sind. Der Visiting Nurse Service of New York (VNSNY), der jährlich über 70.000 erwachsene Patienten betreut, ist ein herausragendes organisatorisches „Labor“ zum Testen vielversprechender neuer Pflegemodelle.

Die Studie ist eine Reaktion auf eine im September 2003 veröffentlichte Ausschreibung zum Thema „Interventionen zur Verbesserung der Hypertonie-Kontrollraten bei Afroamerikanern“.

DESIGN-NARRATIVE:

In die Studie werden afroamerikanische Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck aufgenommen, die am häuslichen Pflegeprogramm des VNSNY teilnehmen. Es wird ein randomisiertes Design verwendet, bei dem alle VNSNY-Krankenschwestern, die die in Frage kommende Studienpopulation direkt betreuen (schätzungsweise 300 Krankenschwestern, die schätzungsweise 1000 afroamerikanische Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck betreuen), nach dem Zufallsprinzip einer Kontrollgruppe oder einer von zwei Interventionen zugeordnet werden Gruppen nach Identifizierung des ersten geeigneten hypertensiven Patienten, den sie während des Studienzeitraums betreuen. Während der gesamten Studie wird jede Krankenschwester weiterhin die gleiche Intervention durchführen, entweder die übliche Pflege, eine Basisintervention oder eine erweiterte Intervention, sodass die Randomisierung durch die Krankenschwester und nicht durch den Patienten erfolgt. Die anfängliche zufällige Zuweisung einer Pflegekraft zu einer bestimmten Gruppe (normale Pflege, Grundbehandlung oder erweiterte Behandlung) bestimmt den Status aller neuen Patienten, die dieser bestimmten Pflegekraft für die Dauer der Studie zugewiesen werden.

Zu den beiden zu testenden Interventionen gehören die folgenden: 1) eine „grundlegende“ Intervention, die wichtige evidenzbasierte Informationen an Pflegekräfte, Ärzte und Patienten liefert, während der Patient traditionelle postakute häusliche Pflege erhält; und 2) eine „erweiterte“ Intervention, bei der Patienten auf ein häusliches HTN-Unterstützungsprogramm umgestellt werden, das die Informationen, Überwachung und Rückmeldungen erweitert, die Patienten und Hausärzten für einen Zeitraum von 12 Monaten über eine Indexaufnahme in die häusliche Pflege hinaus zur Verfügung stehen. Die Interventionen werden im Verhältnis zur üblichen Pflege und zueinander bewertet. Die Analyse wird die Auswirkungen der grundlegenden und erweiterten Interventionen auf Pflegepraktiken und Pflegeprozesse, Bluthochdruckmanagement des Patienten (z. B. Medikamenteneinhaltung), Blutdruckergebnisse und Gesamtkosten abschätzen. Verhalten und Ergebnisse werden zu festgelegten Zeitpunkten gemessen. Die Maßnahmen werden aus einer Kombination von Primär- und Sekundärdaten abgeleitet, darunter Patientenakten, Instrumente zur Patientenbeurteilung, Patienteninterviews, Blutdruckmessgeräte zu Hause, Urintests und Verwaltungsakten. Es werden multivariate Regressionsanalysen durchgeführt, um Interventionseffekte auf die Studienergebnisse zu bestimmen und dabei ausgewählte Merkmale von Pflegekräften und Patienten zu berücksichtigen. Die Risikoanpassung auf Pflegeebene umfasst demografische Daten und andere Maßnahmen, die sich auf die Praxis oder Prozesse der Pflege auswirken können, wie z. B. Erfahrung und Ausbildung. Die Risikoanpassung auf Patientenebene umfasst Demografie, soziale Unterstützung und andere Merkmale, die sich auf das Verhalten, die Inanspruchnahme von Dienstleistungen, den Blutdruck oder andere Gesundheitsergebnisse auswirken können. Schätzungen der durch diese Modelle generierten Unterschiede zwischen Behandlung und Kontrollgruppe (für beide Behandlungen) werden getestet, um festzustellen, inwieweit die beobachteten Unterschiede auf Pflege- und Patientenebene auf die alternativen Interventionsstrategien zurückzuführen sind.