PUVA-Erhaltungstherapie bei Mycosis Fungoides (M_PUVA_2012)

Hintergrund: Die Photochemotherapie mit Psoralen plus UVA (PUVA) besteht aus der topischen oder oralen Anwendung von Psoralen, gefolgt von einer Bestrahlung mit UVA-Licht. PUVA wird bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt, einschließlich früher Stadien von Mycosis fungoides (MF) und anderen primären und sekundären lymphoproliferativen Erkrankungen. PUVA hat starke pro-apoptotische und immunmodulierende Eigenschaften, aber die genauen Mechanismen, durch die PUVA zur Beseitigung von MF führt, sind nicht gut verstanden. Obwohl MF im Allgemeinen eine langsam fortschreitende Krankheit ist, kann sie sich letztendlich auf Lymphgewebe, peripheres Blut und andere Organe ausbreiten und zum Tod führen.

Frühere Arbeiten: Die PUVA-Therapie ist eine gut akzeptierte Behandlungsoption der ersten Wahl bei hautbegrenzter MF (Stadien IA, IB und IIA), die bei einem hohen Anteil der Patienten (ca. 70 bis 90 %) zu einer vollständigen Remission führt. Bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten können mit PUVA langfristige Remissionen erreicht werden. In den meisten Fällen treten MF-Läsionen jedoch nach Beendigung der PUVA nach variablen Zeitintervallen mit einer medianen Zeit bis zum Rezidiv von 14 bis 17 Monaten nach unserer eigenen Erfahrung auf. Es ist nicht nur wenig über die therapeutischen Mechanismen der PUVA bei MF bekannt, sondern auch über die optimale Dauer und Häufigkeit der Behandlung (2-, 3- oder 4-mal wöchentlich), die Dosissteigerung und die Erhaltungstherapie. Obwohl PUVA vor mehr als 30 Jahren eingeführt wurde, fehlen prospektive kontrollierte Studien mit klar definierten Dosierungsschemata und auch eine anhaltende Kontroverse darüber, ob die PUVA-Erhaltungstherapie die Remission der Krankheit bei MF nach anfänglicher vollständiger Heilung verlängern kann.

Hypothese und beabsichtigte Arbeit: Wir gehen davon aus, dass PUVA das krankheitsfreie Überleben bei MF-Patienten verlängert. In einer randomisierten multizentrischen Studie mit 9 Zentren in Österreich wollen wir (1) die klinische Wirksamkeit von PUVA und seiner Erhaltungstherapie bei MF und (2) die Mechanismen untersuchen, durch die PUVA zu einer Heilung der Krankheit führt. Insgesamt werden 82 Patienten aufgenommen und mit einem definierten PUVA-Schema mit 2 Expositionen pro Woche für 12 bis 24 Wochen behandelt. Nach 12 bis 24 Wochen PUVA-Behandlung werden Patienten mit vollständiger Remission in zwei Arme randomisiert. In Arm A werden die Patienten mit einer PUVA-Erhaltungstherapie mit konstanten einzelnen UVA-Dosen behandelt. Die Erhaltungstherapie wird einmal wöchentlich für einen Monat (4 Wochen), alle 2 Wochen für 2 Monate (8 Wochen) und nach drei Monaten einmal im Monat über 6 Monate verabreicht. Nach 9 Monaten Erhaltungstherapie brechen die Patienten die Therapie ab. Patienten in Arm B erhalten keine Therapie. Alle Patienten werden bis zum Rezidiv oder mindestens 12 Monate (bei nicht rezidivierenden Patienten) nachbeobachtet, wenn die primäre Studienanalyse durchgeführt wird. Darüber hinaus wird das Follow-up für Langzeitergebnisse auf 60 Monate verlängert.

Die mechanistische Wirkung von PUVA wird durch Laboruntersuchungen untersucht, einschließlich Immunfunktions- und Zytokinanalyse.

Ausblick: Ein besseres Verständnis des optimalen Regimes und der therapeutischen Mechanismen von PUVA bei MF sollte dazu beitragen, die Behandlungsstrategien für diese lebensbedrohliche Krankheit zu verbessern. Das Verständnis der Wirkungsweise von PUVA bei MF kann auch dazu beitragen, neuartige Behandlungen unter Verwendung von PUVA-betroffenen Signalwegen zu entwickeln, wodurch insgesamt ein besseres langfristiges Ansprechen und ein besserer Erfolg erzielt werden können.