Die Wirkung einer Entscheidungshilfe zur Darmkrebsvorsorge, die auf Bürger mit niedrigerem Bildungsstand zugeschnitten ist (LEAD)

Studienumfeld Das dänische nationale Darmkrebs-Früherkennungsprogramm (CRC) wurde im März 2014 in Dänemark eingeführt. Alle Bürger im Alter von 50-74 Jahren sind eingeladen, alle zwei Jahre am CRC-Screening teilzunehmen, die erste Prävalenzrunde wird jedoch über einen Zeitraum von vier Jahren (2014-2017) durchgeführt. Während dieses Zeitraums werden die Bürger nach ihrem Geburtsmonat eingeladen, mit Ausnahme von Bürgern im Alter von 49 Jahren, die kurz vor ihrem 50. Geburtstag eingeladen werden, und Bürgern, die 75 Jahre alt werden und vor ihrem 75. Geburtstag eingeladen werden, wenn sie nicht schon früher im Programm eingeladen wurden.

Politisch und organisatorisch wird das CRC-Screening-Programm national gesteuert, aber die administrative Verantwortung liegt bei den fünf Regionen in Dänemark. Die Abteilung für öffentliche Gesundheitsprogramme ist für die Verwaltung des CRC-Screening-Programms in der Region Mitteljütland (CDR) verantwortlich.

Das CDR hat 1,3 Millionen Bürger (23 % der Gesamtbevölkerung), von denen ungefähr 390 000 Bürger zwischen 50 und 74 Jahre alt sind. Die Bürger erhalten eine Einladung mit einem Screening-Kit. Der Screening-Test (Entnahme einer Stuhlprobe) wird in der eigenen Wohnung des Bürgers durchgeführt. Die Stuhlprobe wird an die klinisch-biochemische Abteilung des Krankenhauses geschickt. Wenn die Bürgerinnen und Bürger innerhalb von 45 Tagen nach Erhalt der Einladung keine Stuhlprobe zurücksenden, erhalten sie eine Screening-Erinnerung. Bürgerinnen und Bürger, die immer noch keine Stuhlprobe zurücksenden, werden automatisch in die nächste Screening-Runde verwiesen und erhalten zwei Jahre später eine erneute Einladung. Bürger mit einem negativen Test werden automatisch in die nächste Screening-Runde verwiesen. Bürger mit einem positiven Test werden zu einer Darmspiegelung eingeladen.

Seit 2010 findet in Dänemark eine nationale Digitalisierung statt. Daher erfolgt die Kommunikation mit und von dänischen Behörden per digitaler Post über die öffentliche E-Mail-Plattform E-Boks. Dänische Einwohner sind verpflichtet, eine digitale Signatur (NemID) zu bestellen, die als gemeinsames Login für E-Books, öffentliche und private Online-Selbstbedienungsdienste und Online-Banking verwendet wird. Nur behinderte Bürger (z. körperliche oder kognitive Beeinträchtigung) oder Bürger, die sich nicht zufriedenstellend identifizieren können (z. Migranten ohne Niederlassungserlaubnis) können von der NemID-Bestellung befreit werden. Seit Mai 2016 haben mehr als 5 Millionen dänische Bürger (87,5 % der Gesamtbevölkerung einschließlich Kinder) Zugang zu E-Books. Die Befreiung von der digitalen Kommunikation wurde 9,8 % der dänischen Einwohner im Alter von 45 bis 74 Jahren gewährt.

Alle Briefe im Rahmen des CRC-Screening-Programms werden per digitaler Post versandt, mit Ausnahme von Einladungsschreiben, die ein Screening-Kit enthalten und per Post versandt werden. Bürger, die von der digitalen Kommunikation befreit sind, erhalten herkömmliche Briefe über ein Ferndrucksystem.

Alle Einladungen und Erinnerungen im Screening-Programm werden auf der Grundlage von Listen versandt, die im IT-System des administrativen CRC-Screening-Programms erstellt wurden, das mit dem täglich aktualisierten dänischen Zivilregistersystem verbunden ist, in dem alle dänischen Bürger mit eindeutigen Zivilregisternummern (CRN ) bei der Geburt oder bei der Einwanderung zugewiesen. Die Abteilung für öffentliche Gesundheitsprogramme ist administrativ für das IT-System des Screening-Programms verantwortlich.

Studienverlauf Die Studienpopulation wird anhand der Datenextraktion aus dem dänischen Personenstandsmeldesystem identifiziert. 10.000 Bürger im Alter von 50 bis 74 Jahren, die in der Region Mitteldänemark leben, geboren im Dezember (eingeladen zum CRC-Screening bis Oktober/November/Dezember 2017) und 5.000 Bürger im Alter von 50 bis 74 Jahren, die in der Region Mitteldänemark leben, geboren im Oktober (eingeladen zum CRC-Screening im Januar/Februar 2017) identifiziert werden.

Die im Dezember geborenen 10.000 Einwohner bilden die zu randomisierende Grundgesamtheit (Studienarm 1 und 2). Diese Gruppe von Bürgern erhält zu Beginn des Studienzeitraums (vor Erhalt der Screening-Einladungen) einen Ausgangsfragebogen. Non-Responder erhalten nach zwei Wochen eine Fragebogenerinnerung. Nach vier Wochen erfolgt ein Telefonat mit dem Angebot, den Fragebogen telefonisch auszufüllen. Die Befragten (sechs Wochen nach Erhalt des Fragebogens) werden in die Studie aufgenommen und in zwei Gruppen (Interventions- und Kontrollgruppe) randomisiert. Alle eingeschlossenen Bürger werden im IT-System des Screening-Programms überwacht, um das Datum der Screening-Einladung und das Datum der Screening-Erinnerung zu identifizieren. Bürgerinnen und Bürger des ersten Studienarms (Interventionsgruppe) erhalten am selben Tag wie die Screening-Erinnerung oder am nächsten Tag eine Entscheidungshilfe (DA). Beide Gruppen erhalten drei Monate nach dem Einladungsdatum einen Folgefragebogen für den letzten eingeladenen Bürger der Studienpopulation. Fragebogenerinnerungen werden nach zwei und vier Wochen versandt, und die Frist für die Beantwortung des Fragebogens beträgt sechs Wochen.

Die 5 000 im Oktober geborenen Bürger bilden eine historische Kohorte von Bürgern, die zum CRC-Screening eingeladen wurden. Diese Bevölkerungsgruppe erhält 3-4 Monate nach Erhalt ihrer Screening-Einladung nur einen Fragebogen. In dieser Umfrage werden Erinnerungen nach zwei und vier Wochen versandt. Die Befragten (nach sechs Wochen) werden in die Studie aufgenommen.

Jeglicher Kontakt mit den Studienteilnehmern dieser Studie erfolgt über digitale Kommunikation oder per Post über ein Ferndrucksystem. Daher werden alle Fragebögen, Umfrageerinnerungen und DAs zuerst per digitaler Post versandt. Es ist jedoch entscheidend, eine hohe Befragungsteilnahmequote zu erreichen, um verallgemeinerbare Ergebnisse zu erhalten. Ziel ist es, eine Teilnahmequote von nicht weniger als 50 % für die Baseline und 80 % für das Follow-up zu erreichen.

Wenn die Fragebogendaten erfasst wurden, werden das Datum der Screening-Einladung und die Screening-Erinnerung aus dem Screening-Programm-IT-System zusammen mit dem Datum der Testregistrierung im Labor und dem Testergebnis erfasst.

Fragebogendaten und IT-Systemdaten werden beide zu Statistics Denmark hochgeladen, wo soziodemografische Daten für die Datenverwaltung und Datenanalyse angehängt werden.

Materialien In dieser Studie werden drei verschiedene Fragebögen verabreicht: Der Baseline-Fragebogen, der Follow-up-Fragebogen und der Fragebogen für die historische Kohorte. Die Fragebögen umfassen fünf verschiedene Skalen. Die Sorgeskala, die Wissensskala, die Einstellungsskala, die Entscheidungskonfliktskala und die Gesundheitskompetenzskala, entwickelt vom Konsortium der Europäischen Union (HLS-EU-Q16).

Die DA ist ein Online-Tool. Das webbasierte Design eröffnet Möglichkeiten für erweiterte Funktionen, z. Fragen an den Teilnehmer während des Prozesses und eine Zusammenfassung der Antworten am Ende. Darüber hinaus hat ein webbasiertes Design niedrigere Betriebskosten und kann als Link über die E-boks-Plattform bereitgestellt werden. Die Entwicklung des DA erfolgte in fünf Schritten: (1) Festlegung des Umfangs des DA; (2) Bildung der Lenkungsgruppe (der Forschungsgruppe); (3) Designphase, in der der Prototyp basierend auf früheren Forschungsarbeiten der Forschungsgruppe entwickelt wurde; (4) Alpha-Tests, einschließlich der Bewertung von Design und Benutzerfreundlichkeit durch Bürger und Experten sowie einer Peer-Review durch Experten und Bürger zur Bewertung von Inhalt und Benutzerfreundlichkeit; (5) Beta-Tests, einschließlich Bürger, Bewertung der Machbarkeit, Verständlichkeit und Benutzerfreundlichkeit.

Die Entwicklung erfolgte als iterativer Prozess, bei dem die DA zwischen den einzelnen Schritten auf Basis der Erfahrungen aus dem vorangegangenen Schritt überarbeitet wurde.

Hintergrunddaten zu Bildungsniveau, Familieneinkommen, Beruf, Familienstand und ethnischer Zugehörigkeit werden von Statistics Denmark eingeholt, wenn die Fragebogendaten erhoben wurden.

Statistische Methoden Alle statistischen Analysen werden in Stata/SE 14 (STATACorp LP, College Station, Texas, USA) durchgeführt und nach Geschlecht stratifiziert. Alle Schätzungen werden mit 95-%-Konfidenzintervallen präsentiert, und alle Analysen werden auf einem 5-%-Signifikanzniveau durchgeführt. Da Bürgerinnen und Bürger mit niedrigerem Bildungsabschluss (LEA) die Zielgruppe dieser Studie sind, werden alle Bürgerinnen und Bürger mit mittlerem oder höherem Bildungsabschluss aus den statistischen Analysen ausgeschlossen.

Mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson werden Unterschiede in der Verteilung der demografischen Merkmale zwischen Befragten und Nicht-Befragten sowie zwischen den Studienarmen getestet, um zu testen, ob die Randomisierung gelingt.

Unterschiede in der Verteilung der Antworten auf die Ergebnisse (informierte Wahl, ja/nein; angemessenes Wissen, ja/nein; mittleres Maß an Entscheidungskonflikten; mittleres Maß an Entscheidungsunterstützung; mittleres Maß an Effektivität der getroffenen Entscheidung; mittleres Maß an Sorgen; und Teilnahme , ja/nein) in den Studienarmen werden mit dem unabhängigen Stichproben-t-Test für kontinuierliche Variablen und dem Chi-Quadrat-Test von Pearson für kategoriale Variablen analysiert. Darüber hinaus wird das relative Risiko (RR) für alle dichotomen Endpunkte unter Verwendung einer 2x2-Tabelle mit Studienarm 2 bzw. historischem Studienarm als Referenz geschätzt.

Wenn es der Randomisierung nicht gelingt, Gruppen mit ähnlichen Ausgangsmerkmalen zu erzeugen, wird eine logistische Regression für kategoriale Endpunkte und eine lineare Regression für kontinuierliche Endpunkte durchgeführt, um ein adjustiertes Odds Ratio (OR) als Wert zu schätzen, der als RR zu interpretieren ist.

Alle Analysen werden als Intention-to-treat (ITT)-Analysen durchgeführt, bei denen alle LEA-Bürger in den Studienarmen verbleiben, denen sie zuerst zugeordnet wurden.

Power-Berechnungen Jeden Monat werden 9 900 Bürger eingeladen, am CRC-Screening im CDR teilzunehmen. Durchschnittlich 47 % davon (4 600) schicken innerhalb von 45 Tagen keine Stuhlprobe zurück und erhalten eine Screening-Erinnerung. Es wird erwartet, dass mindestens 1 200 (26 % der Bevölkerung, laut Statistics Denmark) LEA haben. Power-Berechnungen (unter Berücksichtigung eines Signifikanzniveaus von 5 % und einer statistischen Power von 80 %) basierend auf der Fähigkeit, erwartete Unterschiede der Ergebnisse von 22 % (Anteil, der eine informierte Entscheidung trifft), 14 % (Anteil mit positiver Einstellung zum CRC-Screening) zu erkennen , 16 % (Anteil der Teilnehmer am CRC-Screening) und 2,4 (Unterschied im mittleren Wissensstand) zwischen den Gruppen (wie in früheren Studien beobachtet) zeigen an, dass 200 Bürger mit LEA in jede Gruppe aufgenommen werden müssen, also insgesamt 770 Bürger, die eine Screening-Erinnerung erhalten. Die Analysen sind nach Geschlecht stratifiziert; Daher wird die Studienpopulation auf 1 540 Teilnehmer in jeder Gruppe verdoppelt, sodass eine ausreichende Aussagekraft zur Beurteilung der Wirkung der DA bei beiden Geschlechtern erhalten bleibt.

Bei einer erwarteten Teilnahmequote von 58 % für den Baseline-Fragebogen (Studienarm 1+2) und einer erwarteten Teilnahmequote von 80 % für den Follow-up-Fragebogen in den Studienarmen 1 und 2 werden 10.000 Bürgerinnen und Bürger, die zum Screening eingeladen werden (5 000 in jedem Studienarm und damit ein Zuordnungsverhältnis von 1:1) enthalten sind. Im historischen Studienarm wird eine Teilnahmequote von 50 % erwartet (zwei schriftliche Mahnungen, keine Telefonate), somit sind wir 5.000 Bürgerinnen und Bürger, die zum Screening eingeladen werden, eingeschlossen.