Sirolimus-beschichtete Angioplastie im Vergleich zu einfacher Ballon-Angioplastie (IMPRESSION)

Dialysegefäßzugänge wie arteriovenöse Fistel (AVF) und arteriovenöse Transplantate (AVG) sind chirurgisch geschaffene Gefäßsysteme, die für die Hämodialyse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) verwendet werden. Ein funktionierender Dialysegefäßzugang ist entscheidend für die Bereitstellung einer lebensrettenden Hämodialyse (HD)-Behandlung für diese Patienten. Leider tritt innerhalb des Dialysegefäßzugangs häufig eine neointimale Hyperplasie auf, die zu Stenose, schlechtem Fluss und Thrombose mit Funktionsverlust führt. Die Haltbarkeit von AVF und AVG ist schlecht, mit einer Ausfallrate von fast 50 % nach einer mittleren Lebensdauer von 3 bis 7 Jahren für AVF und 12 bis 18 Monaten für AVG. Das Versagen des Gefäßzugangs ist der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt bei Huntington-Patienten. Die weltweiten Gesundheitskosten für die Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit Gefäßzugängen belaufen sich auf 18 Milliarden US-Dollar, allein in den USA auf 1 Milliarde US-Dollar. Diese Zahlen werden voraussichtlich steigen, da die Prävalenz von Zugangseingriffen und Hämodialysepatienten weltweit zunimmt. Singapur hat eine der höchsten ESRD-Raten der Welt, und die Forscher sehen sich einer steigenden Zahl von Patienten mit ESRD gegenüber, und die Mehrheit der Patienten entscheidet sich für die Hämodialyse als Behandlungsmethode. Daher werden Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang einen wesentlichen Beitrag zu den Gesundheitskosten in unserem Land leisten.

Die derzeitige Goldstandardtherapie zur Behandlung von Stenosen beim Dialysezugang ist die einfache Ballonangioplastie (BA). Trotz seiner weit verbreiteten Verfügbarkeit und minimal-invasiven Natur ist die mittel- und langfristige Durchgängigkeit von BA bei Patienten mit ESRD schlecht. Die berichtete durchschnittliche primäre Offenheit nach BA liegt bei etwa 40-50 % nach 1 Jahr. Eine mehrfach wiederholte Angioplastie ist erforderlich, um die Durchgängigkeit des Gefäßzugangs aufrechtzuerhalten. Daher besteht ein dringender klinischer Bedarf, die Durchgängigkeit des Dialysegefäßzugangs zu verbessern.

Kürzlich hat sich gezeigt, dass die Verwendung von Stents, insbesondere von Stent-Transplantaten, der Angioplastie bei Stenose überlegen ist, die an der Stelle venöser Anastomosen eines AVG auftritt. Die Inzidenz der Durchgängigkeit des Behandlungsbereichs war in der Stent-Graft-Gruppe signifikant größer als in der Ballon-Angioplastie-Gruppe (51 % vs. 23 %, P < 0,001), ebenso wie die Inzidenz der Durchgängigkeit des Zugangskreislaufs (38 % vs. 20 %, P = 0,008) nach 6 Monaten. Auch bei Kopfbogenstenose bei AVF hat sich die Verwendung von Stentgrafts als überlegen gegenüber Bare-Metal-Stents erwiesen. Die 6-monatige primäre Offenheit für Stentgraft und unbeschichteten Stent betrug 81,8 bzw. 39,1 %. Die einjährige primäre Offenheit für Stentgraft und unbeschichteten Stent betrug 31,8 bzw. 0,00 % (p = 0,002). Allerdings ist die Verwendung von Stentgrafts zur Verwaltung des Dialysegefäßzugangs nicht unbedenklich. Insbesondere kann innerhalb des gestenteten Segments eine Restenose auftreten (primäre Offenheit nach 12 Monaten nach dem Stent beträgt 46 %), was die Notwendigkeit einer erneuten Angioplastie zur Folge hat. Ein zukünftiger Stenteinsatz im restenotischen Segment ist aufgrund des Vorhandenseins des Stents möglicherweise ebenfalls nicht durchführbar. Darüber hinaus kann das Vorhandensein eines Stents eine zukünftige chirurgische Revision oder die Schaffung eines neuen Zugangs innerhalb desselben Gefäßes behindern.

Paclitaxel-beschichtete Ballon-Angioplastie (PCBA) hat sich kürzlich auch bei der Behandlung von Stenosen beim Dialyse-Gefäßzugang als überlegen gegenüber einfacher BA erwiesen. Dies liegt daran, dass gerade der Eingriff, der zur Behandlung der zugrunde liegenden Stenose durch einfache BA verwendet wird, eine Gefäßverletzung induzieren und eine Intimahyperplasie beschleunigen kann, was zu einer schnellen Restenose und der Notwendigkeit wiederholter Verfahren führt, um die Gefäßdurchgängigkeit aufrechtzuerhalten. Durch die lokale Freisetzung von Paclitaxel, einem antiproliferativen Medikament, in die Gefäßwand während des Ballonkontakts wird die Beschleunigung der Intima-Hyperplasie-Reaktion abgeschwächt, was zu einer verbesserten primären Durchgängigkeit nach Angioplastie führt. Darüber hinaus hinterlässt PCBA im Gegensatz zu Stents keine dauerhafte Struktur, die eine zukünftige chirurgische Revision behindern könnte. In einer kleinen Pilotstudie mit 40 Patienten war die primäre nicht assistierte Durchgängigkeit in der PCBA-Gruppe nach 6 (70 % versus 25 %) bzw. 12 Monaten (35 % versus 5 %, p < 0,001) signifikant besser als in der einfachen BA-Gruppe. Jüngste randomisierte Kontrollstudien haben auch die Überlegenheit von PCBA gegenüber der reinen Ballonangioplastie bei der Behandlung von Stenosen beim Dialysegefäßzugang gezeigt. Allerdings waren in letzter Zeit auch Bedenken bei der Verwendung von PCBA aufgekommen. In großen Studien an den unteren Extremitäten mit der Verwendung von PCBA hatte eine Metaanalyse ein erhöhtes Sterberisiko bei Patienten ergeben, die mit PCBA oder Paclitaxel-beschichteten Stents behandelt wurden. Dies hatte zu einer Warnung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und zur Herausgabe von Richtlinien der Interventionsgesellschaften geführt

Sirolimus-beschichteter Ballon (SCB) ist die neue Generation von medikamentenfreisetzenden Ballons, die auf dem Markt erhältlich ist. Im Vergleich zu Paclitaxel ist Sirolimus in seiner Wirkungsweise zytostatisch mit einem hohen Sicherheitsspielraum. Es weist eine hohe Transferrate zur Gefäßwand auf und hemmt wirksam die neointimale Hyperplasie im Koronarmodell des Schweins. Bei den Koronararterieneingriffen haben vorläufige klinische Studien mit SCB auch eine hervorragende Verfahrens- und 6-Monats-Durchgängigkeit gezeigt.

Die Wirksamkeit von SCB bei Patienten mit Dysfunktion des Dialysezugangs wurde in einer kleinen Pilotstudie zur Bergung von thrombosiertem AVG gezeigt, und die Forscher gehen davon aus, dass SCB eine praktikable Option für Patienten sein wird, die eine Behandlung mit einem medikamentenbeschichteten Ballon benötigen.

Die Forscher zielen darauf ab, eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie durchzuführen, um die 6-monatige nicht assistierte Durchgängigkeitsrate der SCB-Angioplastie mit der einfachen Ballon-Angioplastie bei der Behandlung von Stenosen in arteriovenösen Fisteln zu vergleichen.

REKRUTIERUNG:

Patienten mit ausgereiftem AVF (in Verwendung für mehr als 1 Monat), die dysfunktional sind und bereits für eine Ballonangioplastie geplant sind, werden für die Studie in Betracht gezogen. Die Patienten werden zugelassen, wenn sie die vorläufigen Zulassungskriterien erfüllen und einer Teilnahme an der Studie zustimmen. Sobald alle Eignungskriterien erfüllt sind, einschließlich der am Tag des Eingriffs bewerteten angiographischen Kriterien, wird der Patient in die Studie aufgenommen und randomisiert. Patienten, die für die Studie nicht geeignet sind, werden auf herkömmliche Weise mit PB behandelt und als Screen-Failure betrachtet.

STUDIENVERFAHREN:

Die AVF wird mit Ultraschall auf mögliche Zugangsstellen untersucht. Alle Patienten werden einem Fistulogramm unterzogen, das durch Kontrastmittelinjektion erhalten wird. Der Zugangsort wird dem Ermessen des Verfahrensleiters überlassen. Das Fistulogramm sollte den gesamten Dialysekreislauf von der arteriovenösen Anastomose bis zu den Zentralvenen umfassen. Der vorgeschlagene Ansatz würde ein Fistulogramm über eine 18-Gauge-Kanüle umfassen, die in die arterialisierte Vene eingeführt wird. Wenn kein spontaner Rückfluss von Kontrastmittel in die Arterie auftritt, wird eine Refluxtrübung der arteriovenösen (AV) Anastomose erreicht, indem Kontrastmittel während des Aufblasens einer Blutdruckmanschette oder eines Tourniquets um den Arm injiziert wird. Alternativ kann ein transradialer oder arterieller Zugang verwendet werden, um das Fistulogramm zu erhalten

Basierend auf den Befunden des Fistulogramms wird die Zugangsstelle nach Ermessen des Verfahrensarztes gelegt. Bei Verwendung einer 18G-Kanüle kann diese gegen eine entsprechend der geplanten Ballongröße dimensionierte Gefäßhülle ausgetauscht werden). Alternativ kann die 18G-Kanüle entfernt und eine neue Zugangsstelle für den Eingriff gewählt werden. Eine neue Punktion wird mit dem Einsetzen einer Gefäßhülle (in angemessener Größe entsprechend den geplanten Ballongrößen) durchgeführt. In bestimmten Fällen können zwei Zugangsstellen (sowohl antegrad als auch retrograd) erforderlich sein. Bei Bedarf kann auch ein transradialer oder arterieller Zugang in Betracht gezogen werden

Falls eine Anastomosentrübung auch durch Aufblasen einer Blutdruckmanschette um den Arm nicht vorher erreicht werden konnte, erfolgt diese durch Kontrastmittelinjektion über einen Katheter in die zuführende Arterie.

Wenn mehr als 1 Stenose vorliegt, werden alle Läsionen markiert und mit konventioneller Ballonangioplastie behandelt (von der AV-Anastomose bis zu, aber nicht einschließlich, der Vena subclavia). Läsionen gelten als getrennt, wenn sie durch einen Abstand von mindestens 2 cm voneinander getrennt sind. Die Läsion oder Läsionen werden mit einer Standard-Angioplastie erweitert, die eine ähnliche Größe wie das benachbarte Referenzgefäß hat. Die Aufblaszeit beträgt mindestens 1 Minute pro Aufblasen. Der Ballon wird gemäß der standardisierten Praxis der Einrichtung auf einen angemessenen Aufblasdruck aufgeblasen, um eine Reststenose von < 30 % und eine zufriedenstellende Erregung zu erreichen. Wenn nach der Angioplastie eine signifikante Reststenose verbleibt (definiert als > 30 % Stenose), kann nach Ermessen des Bedieners eine erneute Angioplastie mit demselben Standard-Angioplastieballon oder einem größeren Standard-Angioplastieballon verwendet werden. Bei resistenter Stenose kann bei Bedarf auch ein Hochdruck-Angioplastie-Ballon oder ein Schneideballon verwendet werden. In einem stenotischen Segment neben einem aneurysmatischen Segment, in dem der Prozentsatz der Stenose schwer zu bestimmen ist, sollte das behandelte Segment mindestens 6 mm erreichen.

Die Randomisierung erfolgt, wenn alle Läsionen angemessen behandelt werden, definiert als weniger als 30 % Reststenose nach Standardbehandlung.

Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder den Sirolimus-beschichteten Ballon oder den einfachen Ballon. Eine wiederholte Angioplastie der stenotischen Segmente, die erfolgreich behandelt wurden (definiert als weniger als 30 % Reststenose), wird unter Verwendung eines Sirolimus-beschichteten Ballons (für Patienten, die in den Sirolimus-Ballon-Arm randomisiert wurden) oder eines einfachen/Placebo-Ballons (für Patienten, die in den Placebo-Arm randomisiert wurden) durchgeführt )

ULTRASCHALLUNTERSUCHUNG NACH DEM VERFAHREN:

Alle Teilnehmer erhalten nach dem Eingriff vor der Entlassung eine Ultraschalluntersuchung ihres AVF. Der Gefäßdurchmesser an den behandelten Stellen wird gemessen und dokumentiert. Der Fluss der Brachialarterie und der Fluss in der Abflussvene werden ebenfalls gemessen und dokumentiert

* Offenheitsdefinitionen werden basierend auf SIR-Berichtsstandards definiert (Gray et al., 2003):

Durchgängigkeit der Zielläsion nach dem Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff bis zum nächsten erneuten Eingriff an oder neben der ursprünglichen Behandlungsstelle oder bis zum Verlassen des Zugangs. Perkutane oder chirurgische Behandlungen einer neuen arteriellen oder venösen Abflussstenose/-okklusion (einschließlich Zugangsthrombose), die die ursprüngliche Läsion nicht betreffen oder aus dem Zugangskreislauf ausschließen, sind mit der Durchgängigkeit der Läsion vereinbar. Die Schaffung eines neuen Zugangs, der die Zielläsion in den neuen Zugangskreislauf integriert, ist auch mit der Durchgängigkeit der Zielläsion kompatibel.

Primäre Durchgängigkeit der Zugangsschaltung nach Eingriff:

Intervall nach Eingriff bis zur nächsten Zugangsthrombose oder wiederholtem Eingriff. Es endet mit der Behandlung einer Läsion irgendwo innerhalb des Zugangskreislaufs, vom arteriellen Zufluss bis zur oberen V. cava-rechten atrialen Verbindung.

Schaltungsunterstützte primäre Durchgängigkeit nach dem Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff bis zu einer Zugangsthrombose oder einem chirurgischen Eingriff, der die behandelte Läsion vom Zugangskreislauf ausschließt. Perkutane Behandlungen entweder einer Restenose/Okklusion der zuvor behandelten Läsion oder einer neuen arteriellen oder venösen Abflussstenose/Okklusion (ausgenommen Zugangsthrombose) sind mit der assistierten primären Durchgängigkeit vereinbar.

Sekundäre Durchgängigkeit der Zugangsschaltung nach Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff, bis der Zugang chirurgisch freigelegt, revidiert oder aufgegeben wird. Thrombolyse und perkutane Thrombektomie sind mit sekundärer Durchgängigkeit vereinbar.

^Komplikationen werden gemäß den SIR-Definitionen für kleinere oder größere Komplikationen kategorisiert (Aruny et al., 2003):

Eine schwere Komplikation ist definiert als eine, die:

1. therapiebedürftig, kleiner Krankenhausaufenthalt (< 48 Stunden),
2. Notwendigkeit einer größeren Therapie, ungeplante Erhöhung des Pflegegrades, längerer Krankenhausaufenthalt (> 48 Stunden),
3. führt zu dauerhaften nachteiligen Folgen, oder
4. Tod

Eine geringfügige Komplikation ist eine, die:

1. erfordert keine Therapie ohne Folgen,
2. erfordert eine nominelle Therapie ohne Folgen; beinhaltet den Eintritt über Nacht nur zur Beobachtung.

ULTRASCHALLUNTERSUCHUNG VON AVF NACH DEM EINGRIFF:

Patienten werden nachbeobachtet bei:

3 Monate (± 1 Woche): Beurteilung des primären Ergebnisses 6 Monate (± 4 Wochen): Beurteilung der Zielläsion und des Zugangssystems. 12 Monate (± 4 Wochen): Bewertung der AVF-Durchgängigkeit und Abschluss der Studie