Internetbasierte emotionale Bewusstseins- und Ausdruckstherapie bei somatischer Symptomstörung – eine randomisierte kontrollierte Studie (MBS2)

Forschungshintergrund Die somatische Symptomstörung (SSD; DSM-5) ist eine der am weitesten verbreiteten Störungen in der Primärversorgung (1). Typischerweise werden bei SSD belastende somatische Beschwerden von abnormen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen begleitet, was die Rolle psychologischer Faktoren betont. Das Erleben somatischer Symptome ist häufig mit einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität, psychischen Belastungen oder einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten verbunden (2). Darüber hinaus wurde SSD mit einem erhöhten Risiko für chronische Manifestationen und komorbide psychische Störungen, Arbeitsausfall oder Frühverrentung in Verbindung gebracht (3). Obwohl die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) die am besten nachgewiesene psychologische Behandlung für SSD ist, sind die Effektstärken eher moderat oder sogar klein (4). Daher stellt sich die Frage, wie effektivere Behandlungsprotokolle für SSD entwickelt werden können.

Bei Patienten mit SSD wurden in mehreren Studien Schwierigkeiten bei der Verarbeitung und dem Ausdruck von Emotionen nachgewiesen (5). Wichtig ist jedoch, dass es Hinweise darauf gibt, dass ein emotionaler Fokus in der Behandlung die Möglichkeit einer Symptomreduktion bei Patienten mit SSD erhöht (6). Darüber hinaus haben viele Patienten mit SSD belastende/traumatische Lebensereignisse erlebt (7). Daher kann ein weiterer möglicher Grund für die begrenzte Wirkung von CBT bei SSD sein, dass diese Traumata in der Behandlung nicht angemessen angegangen wurden.

Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET) ist eine affektfokussierte psychodynamische Form der Psychotherapie, die einen expliziten Fokus auf die emotionale Verarbeitung und Auflösung von Bindungstraumata hat (8). Es gibt eine vielversprechende Forschungsunterstützung für EAET zur Behandlung von SSD-bezogenen Störungen, wo es sich in zwei randomisierten kontrollierten Studien, in denen Fibromyalgie bzw. chronische muskuloskelettale Schmerzen behandelt wurden, als wirksamer als CBT erwiesen hat (9,10).

Viele der heutigen Modelle der Psychotherapie sind als angeleitete Selbsthilfe über das Internet erprobt (11). Dies ist eine kostengünstige, skalierbare Form der Psychotherapie. Während es vielversprechende Beweise dafür gibt, dass internetbasierte affektfokussierte psychodynamische Therapie bei der Behandlung von Depressionen und Angststörungen wirksam ist (12,13), gibt es keine veröffentlichten Studien zu EAET im Format einer geführten Selbsthilfe über das Internet.

Vorläufige Ergebnisse einer Pilotstudie zum internetbasierten EAET Unsere eigene Gruppe hat jedoch vor kurzem einen (noch unveröffentlichten) Pilotversuch zum internetbasierten EAET (I-EAET) abgeschlossen, mit einem expliziten Fokus auf die emotionale Verarbeitung durch ausdrucksstarkes Schreiben. Das Projekt wurde von der schwedischen Ethical Review Authority (Dnr 2019-03317) genehmigt. Wir schlossen 52 Patienten mit SSD ein, die an einem neunwöchigen Programm auf Basis von EAET teilnahmen. Einzelheiten der I-EAET-Intervention werden in den folgenden Abschnitten zu Methoden beschrieben. Eine starke Reduktion der somatischen Symptome (PHQ-15) innerhalb der Gruppe wurde beobachtet (Cohen's d = 1,12; 95 % KI: 0,77-1,46). Geringe bis mäßige Verringerungen von Angstzuständen (GAD-7), Depressionen (PHQ-9), traumabedingten Symptomen (PCL-5) und dysfunktionaler emotionaler Verarbeitung (EPS25) traten auf. Fast ein Viertel der Stichprobe (23,1 %) erzielte eine Verringerung der somatischen Symptome um 50 % oder mehr. Die Behandlung verbesserte auch signifikant die Fähigkeit des Patienten, am sozialen und familiären Leben teilzunehmen (Sheehan Disability Scale). Die Ergebnisse wurden bei einer Nachuntersuchung von vier Monaten beibehalten. Während die Ergebnisse vorsichtig interpretiert werden müssen, scheinen die Effekte vielversprechend. Weitere Forschungsstudien zu I-EAET unter Verwendung randomisierter kontrollierter Studien sind gerechtfertigt.

In diesem Forschungsvorschlag geht es darum, die Wirkungen von I-EAET bei der Behandlung von SSD im Vergleich zu einer Kontrollbedingung auf der Warteliste unter Verwendung einer randomisierten kontrollierten Studie zu testen. Das langfristige Ziel ist die Entwicklung einer Intervention, die die Behandlungsoptimierung bei SSD erhöhen kann.

Forschungsfragen

a) Kann das über das Internet bereitgestellte EAET mit einem expliziten Fokus auf ausdrucksstarkes Schreiben körperliche Symptome und Schmerzen, Depressionen, Angstzustände und Schlaflosigkeitssymptome bei Patienten mit SSD im Vergleich zu einer Kontrollerkrankung verringern? b) Ist die Symptomreduktion während der Behandlung von SSD mit einer Steigerung der emotionalen Verarbeitung verbunden? c) Bleiben die Wirkungen bei einer 4-monatigen und 12-monatigen Nachbeobachtung bestehen?

Methoden Die I-EAET-Intervention wurde im Rahmen des Pilotversuchs entwickelt, der Ende 2019 durchgeführt wurde. Es basiert in erster Linie auf Howard Schubiners Buch „Unlearn your pain“ (14). Die I-EAET-Intervention umfasst 1) eine psychoedukative Komponente über das Gehirn und das Nervensystem, 2) Selbstmitgefühlstraining mit Meditationstechniken, 3) Bewusstseinsübungen über die Beziehung zwischen Trauma, Emotionen und körperlichen Symptomen, 4) emotionale Verarbeitung mit Ausdruck Schreibübungen und 5) adaptive zwischenmenschliche Kommunikation in Situationen, die Schmerzsymptome auslösen könnten. Die Behandlung dauert 10 Wochen. Eine sichere Webplattform (die KI e-Health Core Facility) wird verwendet, um die Behandlung über das Internet bereitzustellen. Jede Woche liest der Behandlungsteilnehmer einen Text von 10-20 Seiten. Der Text gibt das Thema für die Woche an (d. h. Selbstmitgefühl) und die während der Woche zu erledigenden Hausaufgaben. Typischerweise machen die Teilnehmer eine tägliche Meditationsübung für 10-15 Minuten und eine ausdrucksstarke Schreibaufgabe für 15-30 Minuten. In den täglichen Meditationsübungen lernt der Teilnehmer, selbstkritische Gedanken zu beobachten und zu bemerken, dass diese Gedanken manchmal Wut auf sich selbst sind. Durch diese Meditationsübungen lernen die Teilnehmer, statt ihrer selbstkritischen eine mitfühlende Stimme zu entwickeln. In den schriftlichen Aufgaben wird meist ein belastendes oder traumatisches Lebensereignis thematisiert, bei dem Emotionen in einer vorgegebenen Reihenfolge verarbeitet werden. Emotionen, die mit diesen Situationen verbunden sind, sind oft Wut, Schuldgefühle wegen Wut, Traurigkeit und Liebe.

Wenn die Teilnehmenden die Hausaufgaben für die Woche erledigt haben, schicken sie diese an ihren zuständigen Psychologen und erhalten ein schriftliches Feedback.

Randomisierte kontrollierte Studie zu internetbasiertem EAET für SSD Der Hauptzweck dieser Studie ist die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT), in der wir eine Internet-verwaltete Version von Emotional Awareness and Expression Therapy (I-EAET) bei der Behandlung somatischer Symptome evaluieren Störung (SSD). Wir werden 160 Patienten mit SSD einschließen, die für die Teilnahme an der internetbasierten Behandlung für zehn Wochen (80 Patienten) oder eine Kontrollbedingung auf der Warteliste (80 Patienten) randomisiert werden. Es wird ein Between-Subject-Design verwendet. Selbstberichtsmessungen des Symptomniveaus und der Veränderungsmechanismen werden wöchentlich für die primären Ergebnismessungen (PHQ-15, BPI-4) und die Prozessmessung (EPS-25) durchgeführt. Die anderen Selbstberichtsmaßnahmen werden vor, nach der Behandlung und bei der Nachsorge nach 4 und 12 Monaten durchgeführt.

Feedback zu Inhalt, Ablauf und möglichen Vorbehalten wird mithilfe von Umfragen und schriftlichen Bewertungen von den Teilnehmern bei der Nachbehandlung gesammelt. Lineare gemischte Modelle werden verwendet, um Trajektorien der Veränderung von Symptomen und Prozessen zu untersuchen.

Zeitplan Januar 2021: Rekrutierung, Screeningverfahren und diagnostische Gespräche Februar 2021: Behandlungsbeginn + durchgeführte Vorbehandlungsmaßnahmen April 2021: Behandlungsende + durchgeführte Nachbehandlungsmaßnahmen September 2021: Vier-Monats-Follow-up + Behandlungsangebot für wartende Patienten -Liste April 2022: Zwölfmonatige Folgemaßnahmen

Bedeutung Eine über das Internet durchgeführte EAET-Intervention mit einem starken Fokus auf die emotionale Verarbeitung durch ausdrucksstarkes Schreiben könnte möglicherweise die Behandlungsoptimierung bei SSD steigern und einen neuen potenziellen Behandlungsweg eröffnen. Obwohl es mehrere theoretische Modelle der SSD gibt, fehlen dem Gebiet außerdem solide empirische Ergebnisse aus Behandlungsversuchen, bei denen die Analysen der Veränderungsmechanismen mit modernsten Methoden durchgeführt werden. Solche Analysen könnten helfen, die Beziehung zwischen Symptomveränderung und emotionaler Verarbeitung in verschiedenen Phasen der Behandlung genau zu bestimmen.

Ethische Erwägungen Da das Behandlungshandbuch in unseren Studien bisher nicht evaluiert wurde, werden Nebenwirkungen besonders berücksichtigt. Da wöchentliche Symptommessungen durchgeführt werden, können wir die Patienten genau auf mögliche Verschlechterungen überwachen, die behandelt werden müssen. Während der gesamten Behandlungsdauer stehen medizinische Experten zur Beratung zur Verfügung. Unerwünschte Behandlungsereignisse werden ebenfalls mithilfe des Fragebogens zu negativen Auswirkungen (NEQ) überwacht.