Lernkurve für die Visualisierung des Plexus sacralis auf TVS (PlexUS)

Für jeden Patienten sind die Stipendiaten nicht über die klinische und chirurgische Vorgeschichte informiert. Den Ermittlern ist bekannt, dass alle Patienten auf Beckenschmerzen oder Endometriose untersucht wurden. Im Rahmen der fortgeschrittenen TVUS-Untersuchung auf Endometriose untersucht der erfahrene Sonograph die Patientin und stellt zunächst die Sakralwurzeln und den Sakralplexus dar.

Die TVUS-Prüfung wird in sechs aufeinanderfolgenden Schritten durchgeführt. Alle Frauen werden vor der Untersuchung gebeten, ihre Blase zu entleeren. TVUS-Scans werden in der Steinschnittposition auf standardisierte Weise mit einer transvaginalen Sonde durchgeführt. Schritt 1: Zuerst wird die Sonde in den vorderen Vaginalfornix eingeführt. Die Gebärmutter wird im Längsschnitt in der mittleren Sagittalansicht untersucht, um den Gebärmutterhals und die Gebärmutterhöhle zu identifizieren. Das Bild wird eingefroren und auf dem Bildschirm wird die Zeit angezeigt, die als Zeit 1 markiert wurde.

Schritt 2: Das Bild wird entsperrt und auf Höhe des inneren Gebärmutterhalsgangs wird der Schallkopf um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn gedreht, um einen transversalen Scan zu erhalten.

Schritt 3: Dann wird die Sonde sofort in Richtung des rechten Seitenfornix bewegt und zeigt auf die Uterusgefäße, die als echoarme Bänder erscheinen. Hinter diesen Strukturen erscheint ein dickes hyperechoisches Band – das linke uterosakrale Band –, das vom Gebärmutterhals ausgeht und seitlich in eine halbhorizontale Richtung zeigt. Durch Drehen der Sonde wird dann das uterosakrale Band von medial nach lateral bis zur lateralen Beckenwand verfolgt. Der Musculus obturator internus bedeckt den größten Teil der lateralen Wand des kleinen Beckens, die im Querscan ein echoarmes dünnes Band direkt lateral des Ligamentum uterosacrale darstellt. Auf der lateralen Seite des Muskels ist ein durchgehendes hellweißes Band zu sehen, das dem Sitzbeinkörper entspricht.

Schritt 4: Die Sonde wird nach medial geführt und nach oben geschoben. Dabei werden der echoarme Musculus obturator internus und das echoreiche Sitzbein bis zum Foramen ischiadicus majus verfolgt. An dieser Stelle wurden Quer- und Schrägschnitte der Äste der vorderen Abteilung der inneren Darmbeingefäße sichtbar. Tiefer zu den Gefäßen sind die echoarmen Muskelfaserbündel mit dazwischenliegendem echogenen Perimysium, der Piriformis-Muskel und eine helle weiße Linie, die vordere Oberfläche des Kreuzbeins, sichtbar. Zwischen den Gefäßen und dem Piriformis-Muskel erscheinen im herkömmlichen Graustufen-B-Modus die Sakralwurzeln des Plexus sacralis (SP) im Längsschnitt mit einem typischen „Strohbündel“-Erscheinungsbild: echoarme Bänder mit echogenen Septen. Die echoarmen Bereiche entsprechen den Nervenbündeln, während die echoarmen Septen dem inneren und äußeren Epineurium entsprechen. Im Querschnitt weisen die Nerven eine „wabenförmige“ Echotextur auf.

Schritt 5: Durch Drücken des Transducers können Farb-Doppler und Pulswellen-Doppler verwendet werden, um Blutgefäße vom Harnleiter an der seitlichen Beckenwand zu unterscheiden und die Verzweigung der Arteria iliaca interna zu identifizieren. Von der hinteren Abteilung entspringt die Arteria glutealis superior und von der vorderen Abteilung entspringt die Arteria glutealis inferior. Beide verlassen das Becken zwischen Sitzbein und Kreuzbein. Ersterer verläuft zwischen dem Truncus lumbosacralis und dem Ramus ventralis des Nervus S1 und verlässt das Becken oberhalb des Musculus piriformis. Die A. glutealis inferior verläuft normalerweise posterior zwischen den Wurzeln S2 und S3 und verlässt das Becken zusammen mit dem N. ischiadicus, unterhalb des Piriformis-Muskels in der Nähe des Schallkopfs. Als der Plexus sacralis klar sichtbar war, wurde das Bild erneut eingefroren und Zeitpunkt 2 markiert. Die Gesamtzeit, die zur Vervollständigung der Visualisierung des Plexus sacralis erforderlich war, wurde als Zeit 2 minus Zeit 1 berechnet.

Der Durchmesser des SP wird bei allen Patienten in einem Querschnitt am fiktiven Schnittpunkt des SP und einer vertikalen Linie gemessen, die vom medialen Rand des Musculus obturator internus ausgeht. Die Messung erfolgt, indem der Messschieber am äußeren Rand des echoreichen Epineuriums platziert wird. Der gleiche Vorgang wird dann auf der Gegenseite wiederholt.