Bicarbonato en Cirugía Cardiaca
Un ensayo controlado aleatorizado ciego múltiple de fase IIb de bicarbonato de sodio en cirugía cardíaca con alto riesgo de lesión renal aguda
Con más de un millón de operaciones al año, la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea es uno de los procedimientos quirúrgicos mayores más comunes en todo el mundo (1). La lesión renal aguda es una complicación posoperatoria común y grave del bypass cardiopulmonar y puede afectar del 25% al 50% de los pacientes (2-4). La lesión renal aguda conlleva costes significativos (4) y se asocia de forma independiente con una mayor morbilidad y mortalidad (2,3). Incluso los incrementos mínimos en la creatinina plasmática se asocian con un aumento de la mortalidad (5,6).
Se han propuesto múltiples causas de lesión renal aguda asociada al bypass cardiopulmonar, que incluyen isquemia-reperfusión, generación de especies reactivas de oxígeno, hemólisis y activación de vías inflamatorias (7-10). Hasta la fecha, no se ha encontrado ninguna intervención sencilla, segura y eficaz para prevenir la lesión renal aguda asociada a la derivación cardiopulmonar en una población amplia de pacientes (11-14).
La acidez urinaria puede aumentar la generación y toxicidad de especies reactivas de oxígeno inducidas por el bypass cardiopulmonar (10,15). La activación del complemento durante la cirugía cardíaca (16) también puede participar en la lesión renal. La alcalinización urinaria puede proteger de la lesión renal inducida por sustancias oxidantes, vías de radicales libres mediadas por hierro, activación del complemento y formación de cilindros de hemoglobina tubular (9,17,18). Cabe señalar que recientemente se ha informado que el aumento del pH urinario, en combinación con N-acetilcisteína (19,20) o sin ella (21), atenúa la lesión renal aguda en pacientes que se someten a una infusión de medios de contraste.
En un ensayo piloto, doble ciego, aleatorizado y controlado, los investigadores encontraron que el bicarbonato de sodio era eficaz, seguro, económico y fácil de administrar. Estos hallazgos ahora deben ser confirmados o refutados por más investigaciones clínicas en otros entornos geográficos e institucionales.
En consecuencia, los investigadores plantearon la hipótesis de que la alcalinización urinaria podría proteger la función renal en pacientes con mayor riesgo de lesión renal aguda sometidos a circulación extracorpórea debe confirmarse en un ensayo internacional multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado de bicarbonato de sodio intravenoso.
Descripción general del estudio
Estado
Estado
Condiciones
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La insuficiencia renal después de la circulación extracorpórea es común. Si bien la mayoría de estos pacientes no requieren reemplazo renal a corto o largo plazo, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal aguda es sustancialmente mayor que la de aquellos que no desarrollan disfunción renal.
En un ensayo piloto controlado aleatorio, doble ciego, encontramos que el bicarbonato de sodio es eficaz, seguro, económico y fácil de administrar. Estos hallazgos ahora deben ser confirmados o refutados por más investigaciones clínicas en otros entornos geográficos e institucionales.
Existe evidencia de que el bicarbonato de sodio afecta los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmunológico y puede ser beneficioso para los pacientes que se someten a cirugía cardíaca.
Diseño del estudio: descripción general y justificación
Los pacientes serán aleatorizados para recibir bicarbonato de sodio desde la inducción de la anestesia hasta 24 horas después de la operación, o un placebo (cloruro de sodio).
La creatinina sérica es el indicador clínico más utilizado de la función renal junto con la diuresis. Ambos se medirán durante varios días después de la operación, el período de tiempo durante el cual es más probable que se desarrolle una insuficiencia renal.
Aleatorización La aleatorización se basará en números aleatorios generados por computadora. Una vez obtenido el consentimiento, una persona independiente (farmacéutico de ensayos clínicos) organizará la asignación del tratamiento con bicarbonato de sodio o placebo y dispensará las bolsas de infusión codificadas y ciegas (envueltas en bolsas de plástico extra negras). Esto se entregará al personal de anestesia que atiende al paciente en el quirófano y a la enfermera de la UCI que atiende al paciente en el posoperatorio.
Se tomarán muestras de 20 ml de sangre y orina heparinizadas de la línea arterial o sonda urinaria. Las muestras se tomarán inmediatamente después de la inserción preoperatoria del catéter arterial/urinario, a las 6, 24, 48, 72, 96 y 120 horas del inicio de la circulación extracorpórea. Inmediatamente después de la recolección, la sangre y la orina preoperatoria, de 6 y 24 horas se centrifugarán a baja velocidad para separar el plasma de los componentes celulares. La orina y el plasma se almacenarán en alícuotas a -70 grados antes del análisis por lotes.
Se obtendrán las siguientes variables:
Código de paciente, sexo y edad. Fecha y hora de ingreso a la UCI Procedimiento quirúrgico y fecha y hora de encendido y apagado del bypass cardiopulmonar Evaluación preoperatoria de la función del ventrículo izquierdo, Comorbilidades, Medicación pre, intra y postoperatoria, Marcadores de la función renal como se describió anteriormente, Dosis de furosemida administrada (o tasa de infusión de furosemida) Uso de inotrópicos o vasopresores Gasto cardíaco siempre que se mida con fines clínicos en las primeras 24 horas después de la operación Necesidad de terapia de reemplazo renal Gasto urinario en cada período de 6 horas durante la presencia de sonda urinaria Estado ácido base y electrolitos al inicio , 6 y 24 horas después del comienzo de la circulación extracorpórea Hora de intubación y extubación Fecha y hora de llegada y alta de la UCI y del hospital Muerte Recursos necesarios intensivistas y enfermeras de cuidados intensivos, que han ofrecido su colaboración. Enfermera de investigación de la UCI para asignar pacientes y recopilar datos clínicos. Se requerirá que la farmacia prepare bolsas de infusión de medicamentos y placebo. La patología clínica deberá realizar una estimación de la depuración de creatinina en 24 horas (además de las pruebas clínicamente indicadas) Violaciones del protocolo Se registrarán todas las violaciones del protocolo. Luego se decidirá si la naturaleza de tal violación ha sido tal que el paciente debe ser excluido del análisis de datos primarios. Tal evaluación será cegada al tratamiento.
Retiro
El médico tratante tendrá derecho a retirar al paciente del estudio si cree que la participación continua está poniendo en peligro el bienestar del paciente.
Cuestiones éticas
El bicarbonato de sodio utilizado en este estudio se considera muy seguro, como se ha demostrado por su uso clínico generalizado en el tratamiento de pacientes críticos con acidosis metabólica. Consideramos teóricamente significativo el beneficio potencial de este tratamiento. Dado el balance de beneficios y riesgos, consideramos ético proceder y buscar el consentimiento informado.
Indemnidad
Este es un estudio iniciado por un investigador y, en consecuencia, no se ha proporcionado ninguna indemnización del patrocinador comercial.
Uno de los investigadores o la enfermera de investigación de la UCI obtendrán el consentimiento informado del paciente antes de la operación. La atención clínica de un paciente que no dé su consentimiento por cualquier motivo no se verá afectada.
Tipo de estudio
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Inscripción
Fase
Fase
- Fase 2
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Victoria
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Melbourne, Victoria, Australia, 3084
- Austin Hospital
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Melbourne, Victoria, Australia, 3084
- Warringal Private Hospital
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Auckland, Nueva Zelanda
- Auckland City Hospital
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Hamilton, Nueva Zelanda
- Waikato Hospital
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Edad superior a 70 años
- Insuficiencia renal preexistente (concentración de creatinina plasmática preoperatoria > 1,4 mg/dL
- Clase III/IV de la New York Heart Association o deterioro de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50 %)
- Cirugía valvular o cirugía concomitante de injerto de bypass de arteria coronaria y valvular
- Rehacer cirugía cardiaca
- Diabetes mellitus insulinodependiente
Criterio de exclusión:
- Enfermedad renal en etapa terminal (concentración de creatinina en plasma > 3,4 mg/dl)
- Cirugía cardiaca de emergencia
- Cirugía cardiaca planificada sin circulación extracorpórea
- Enfermedad infecciosa transmitida por la sangre conocida
- Enfermedad inflamatoria crónica en inmunosupresión
- Tratamiento crónico con dosis moderadas a altas de corticosteroides (> 10 mg/día de prednisona o equivalente)
- Inscrito en un estudio de investigación contradictorio
- Edad < 18 años
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: TRATAMIENTO
- Asignación: ALEATORIZADO
- Modelo Intervencionista: PARALELO
- Enmascaramiento: CUADRUPLICAR
Número de brazos
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazoGrupo de participantes/brazo |
Intervención / TratamientoIntervención / Tratamiento |
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COMPARADOR_ACTIVO: 1
En todos los pacientes, la dosis ajustada al peso corporal del medicamento del estudio se logrará mediante la infusión de bicarbonato de sodio a una dosis de 0,5 mmol/kg de peso corporal (= bolo) diluida en 250 ml durante 1 hora inmediatamente después de la inducción de la anestesia, antes de la primera. incisión quirúrgica seguida de infusión intravenosa continua de 0,2 mmol/kg/h (=mantenimiento) diluida en 1000 ml 23 horas (dosis total de 5 mmol/kg durante 24 horas).
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En todos los pacientes, la dosis ajustada al peso corporal del medicamento del estudio se logrará mediante la infusión de bicarbonato de sodio a una dosis de 0,5 mmol/kg de peso corporal (= bolo) diluida en 250 ml durante 1 hora inmediatamente después de la inducción de la anestesia, antes de la primera. incisión quirúrgica seguida de infusión intravenosa continua de 0,2 mmol/kg/h (=mantenimiento) diluida en 1000 ml 23 horas (dosis total de 5 mmol/kg durante 24 horas).
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PLACEBO_COMPARADOR: 2
En todos los pacientes, la dosis ajustada al peso corporal del medicamento del estudio se logrará mediante la infusión de cloruro de sodio a una dosis de 0,5 mmol/kg de peso corporal (= bolo) diluida en 250 ml durante 1 hora inmediatamente después de la inducción de la anestesia, antes de la primera. incisión quirúrgica seguida de infusión intravenosa continua de 0,2 mmol/kg/h (=mantenimiento) diluida en 1000 ml 23 horas (dosis total de 5 mmol/kg durante 24 horas).
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En todos los pacientes, la dosis ajustada al peso corporal del medicamento del estudio se logrará mediante la infusión de cloruro de sodio a una dosis de 0,5 mmol/kg de peso corporal (= bolo) diluida en 250 ml durante 1 hora inmediatamente después de la inducción de la anestesia, antes de la primera. incisión quirúrgica seguida de infusión intravenosa continua de 0,2 mmol/kg/h (=mantenimiento) diluida en 1000 ml 23 horas (dosis total de 5 mmol/kg durante 24 horas).
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Proporción de pacientes que desarrollaron un aumento de la creatinina sérica superior al 25 % o 44 mmol/L (0,5 mg/dL) de aumento posoperatorio de la creatinina sérica después del ajuste por variables basales relevantes
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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Medidas de resultado secundarias
Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Cambio en el estado de los electrolitos desde el inicio hasta el pico
Periodo de tiempo: dentro de las primeras 24-48 horas después de la operación
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dentro de las primeras 24-48 horas después de la operación
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Mortalidad a los 90 días
Periodo de tiempo: durante 90 días después de la operación
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durante 90 días después de la operación
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Cambios medios en la creatinina sérica después del ajuste por variables basales relevantes
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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cambios medios en la cistatina C sérica después del ajuste por variables basales relevantes
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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cambios medios en la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) en orina después del ajuste para las variables basales relevantes
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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Duración de la ventilación
Periodo de tiempo: Hasta el momento de la extubación de la ventilación mecánica
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Hasta el momento de la extubación de la ventilación mecánica
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Proporción de pacientes que desarrollan alguno de los criterios RIFLE: R, I o F
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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Incidencia de fibrilación auricular posoperatoria
Periodo de tiempo: dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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dentro de los primeros cinco días postoperatorios
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Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Periodo de tiempo: desde el ingreso a la UCI
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desde el ingreso a la UCI
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Duración de la estancia en el hospital
Periodo de tiempo: desde el ingreso hasta el alta hospitalaria
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desde el ingreso hasta el alta hospitalaria
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Patrocinador
Investigadores
Investigadores
- Investigador principal: Rinaldo Bellomo, MD, FRACP, Austin Hospital, Melbourne Australia
- Silla de estudio: Frank van Haren, MD, Waikato Hospital, Hamilton, New Zealand
- Silla de estudio: Shay McGuinness, MB ChB, FRCA, FANZCA, Auckland City Hospital
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio
Inicio del estudio
Finalización primaria (ACTUAL)
Finalización primaria
Finalización del estudio (ACTUAL)
Finalización del estudio
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (ESTIMAR)
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Otros números de identificación del estudio
- H2007/02808
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