Varios regímenes de G-CSF para prevenir infecciones durante la quimioterapia

1. Neutropenia febril La neutropenia febril es un efecto secundario grave del tratamiento del cáncer. La neutropenia febril predispone a infecciones graves ya veces potencialmente mortales. Dada la gravedad, la mayoría de los pacientes con neutropenia febril ingresan en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos intravenosos. Por lo tanto, la neutropenia febril inducida por quimioterapia puede provocar la muerte, un aumento de las hospitalizaciones y el uso de antibióticos intravenosos. Además, puede conducir a modificaciones significativas de la dosis de quimioterapia, lo que teóricamente puede ser motivo de preocupación para los tratamientos con intención curativa. Claramente, la prevención de la neutropenia febril inducida por quimioterapia es una prioridad médica.

2 Profilaxis de la neutropenia febril Para prevenir la neutropenia febril relacionada con la quimioterapia, la profilaxis con antibióticos y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) ha demostrado ser eficaz [1-3]. Se demostró que el uso de G-CSF acorta la duración de la neutropenia, lo que da como resultado una reducción de la incidencia de neutropenia febril, hospitalización y uso de antibióticos terapéuticos intravenosos en aproximadamente un 50 %. Sin embargo, los antibióticos pueden provocar la aparición de resistencia microbiana. G-CSF tiene pocos efectos secundarios, pero es costoso. Las guías anteriores recomendaban la profilaxis primaria con G-CSF para prevenir la neutropenia febril, pero solo para pacientes con un riesgo considerable de neutropenia febril (más del 40%). En 2006, las pautas actualizadas de G-CSF concluyen que la profilaxis primaria con G-CSF tiene beneficios clínicos y debe ofrecerse a los pacientes con un riesgo de neutropenia febril de más del 20 %.

La mayoría de las pruebas recientes revisadas por la EORTC indican que la profilaxis primaria y secundaria con G-CSF no tuvo un impacto significativo en la supervivencia, a pesar de que la profilaxis con G-CSF permitió mantener la dosis y la intensidad de la dosis de quimioterapia. En el estudio GEICAM 9805, el apoyo primario con G-CSF no mejoró la mediana de la intensidad de la dosis o la dosis acumulada en comparación con la profilaxis secundaria con G-CSF, aunque el porcentaje de pacientes que completaron seis ciclos de tratamiento aumentó significativamente.

3. Avances en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama Tras la introducción de los taxanos en el tratamiento del cáncer de mama avanzado a finales de los noventa, ahora estos agentes también se han introducido en el ámbito (neo)adyuvante. Recientemente se han informado muchos ensayos adyuvantes con un resultado positivo.

Sobre la base de los datos disponibles con muchos ensayos positivos y pocos negativos, se puede considerar el uso de taxanos como estándar de atención en el entorno adyuvante en el cáncer de mama con ganglios positivos, aunque el programa preferido, concurrente o secuencial, con o sin densificación de dosis , debe aclararse a partir de los ensayos en curso.

Martín et al. informe sobre los resultados de un ensayo adyuvante aleatorizado que comparó TAC con FAC para pacientes con cáncer de mama N0 de alto riesgo, el ensayo GEICAM 9805. Se informan comparaciones de toxicidad y calidad de vida. Sólo se permitía o incluso era obligatoria la profilaxis secundaria con G-CSF después de un episodio de neutropenia febril. Después de una modificación del protocolo, los pacientes del grupo TAC recibieron profilaxis primaria con G-CSF. Por lo tanto, además de la comparación planificada por adelantado de TAC versus FAC, se informa la comparación no planificada de TAC-pre versus TAC-post modificación. Esta comparación es muy interesante, ya que, según nuestro conocimiento, es la primera comparación de profilaxis con G-CSF primaria versus secundaria jamás informada. El uso de profilaxis primaria con G-CSF redujo significativamente la incidencia de neutropenia febril asociada con la quimioterapia TAC. El porcentaje de pacientes con neutropenia febril en uno o más ciclos fue del 24,6% y del 6,5% en TAC-pre y TAC-post, respectivamente. Cabe destacar que en el grupo TAC-pre, el 71,1% de los pacientes habían recibido profilaxis secundaria con G-CSF durante un promedio de 4 ciclos de tratamiento. En el grupo FAC, solo el 2,3% de los pacientes tenían neutropenia febril según la definición del protocolo.

Por lo tanto, el uso combinado de antraciclinas y taxanos conlleva un aumento considerable del riesgo de neutropenia febril. Pérez concluyó en un editorial del New England Journal of Medicine que, sobre la base de los datos disponibles, se puede considerar que los TAC (docetaxel, adriamicina, ciclofosfamida) son un estándar de atención, al igual que el régimen de dosis densa de doxorrubicina y ciclofosfamida. seguido de paclitaxel, para pacientes con cáncer de mama con ganglios positivos. Con este régimen, es necesario el apoyo profiláctico del factor de crecimiento para mejorar la mielosupresión y la neutropenia febril.

4. Consecuencias para los costes sanitarios Hemos informado recientemente que, incluso para los pacientes con un riesgo considerable de neutropenia febril, la profilaxis primaria con G-CSF conlleva unos costes adicionales considerables en los Países Bajos: una media de 5.123 € por paciente con un riesgo inicial de neutropenia febril del 32%. Las pautas actualizadas y los cambios en la práctica clínica diaria tendrán un impacto significativo en nuestros recursos de atención médica. En los Países Bajos, varios miles de pacientes con muchos tipos de tumores requerirán profilaxis primaria con G-CSF, lo que generará un aumento de costos de al menos 10 a 20 millones de euros por año.

5. Justificación del presente estudio Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de neutropenia febril para el primer ciclo de quimioterapia en comparación con los ciclos posteriores en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. También en el cáncer de mama avanzado, la mayoría de los primeros episodios observados de neutropenia febril ocurren en los ciclos iniciales de quimioterapia. Con la profilaxis primaria con G-CSF, el nadir absoluto del recuento de neutrófilos es menos profundo y de menor duración en los ciclos posteriores en comparación con el primer ciclo. Esto puede sugerir que puede haber un efecto de cebado de G-CSF para los ciclos posteriores, lo que enfatiza que la administración de G-CSF temprano en el curso del tratamiento podría ser importante.

Por lo tanto, independientemente del tipo de tumor o del régimen de quimioterapia, el riesgo de neutropenia febril es mayor durante los dos primeros ciclos de quimioterapia. A partir de entonces, el riesgo disminuye rápidamente y el beneficio del G-CSF parece desaparecer en gran medida.

Por lo tanto, para mejorar la administración rentable de la profilaxis primaria con G-CSF, se justifica evaluar si la profilaxis con G-CSF puede limitarse a los dos primeros ciclos de quimioterapia en comparación con la práctica actual de profilaxis continua con G-CSF.