Evaluación de una intervención de tutoría de MNCH en Karnataka

Al proporcionar tutoría en el sitio para mejorar la atención clínica y la prestación de servicios, suponemos que la calidad de los servicios y la atención mejorarán y los pacientes tendrán mejores resultados clínicos. Específicamente, creemos que la tutoría clínica y de prestación de servicios de rutina en el sitio fortalecerá el conocimiento clínico, las habilidades y las prácticas entre el personal de enfermería y los ANM (en el año 2), fortalecerá las referencias apropiadas y la atención de seguimiento, mejorará otros aspectos de la calidad del servicio y satisfacción de proveedores y clientes. La evaluación evaluará el cambio durante el primer año de la intervención que se centra en la tutoría clínica del personal de enfermería y en la mejora de la calidad en los PHC en su conjunto. La evaluación se centrará en los indicadores de éxito, como se muestra en el Apéndice 1. Debido al breve período de tiempo de la evaluación, los indicadores de éxito estarán principalmente en los niveles de entradas, salidas y resultados centrándose en la adherencia al paquete de Cuidados Críticos de Sukshema, aunque también esperan evaluar algunos resultados de salud clave, en términos de reducción de casos de "casi accidente".

A. Estrategia de evaluación pre y post intervención de MM La evaluación “pre-intervención” tendrá dos fases. La primera fase tendrá lugar en los 122 sitios antes de que comience cualquier actividad de intervención (Figura 1). Esta evaluación se centrará en la preparación del sitio para brindar servicios de calidad, conocimiento del proveedor, actitudes y prácticas informadas u observadas (o simuladas), supervisión y tutoría, mantenimiento de registros y satisfacción del proveedor y del cliente. Las pautas de la SBA de NRHM, las pautas de PHC 24/7, las pautas de NSSK de MHFW y el paquete de cuidados críticos de Sukshema se utilizarán para determinar las expectativas de la calidad clínica de la atención en este nivel.

El enfoque del primer año de la intervención de MM es mejorar las habilidades clínicas en los períodos intra y posparto y, por lo tanto, es importante evaluar las prácticas clínicas reales. Sin embargo, los datos sobre las prácticas reales en los períodos intraparto y posparto serán difíciles de recopilar mediante la observación durante esta línea de base (especialmente aquellas con complicaciones). La mayoría de los PHC realizan solo unas pocas entregas por semana y, por lo tanto, será casi imposible obtener una muestra representativa de las observaciones. Por lo tanto, evaluaremos las prácticas clínicas intraparto y posparto en gran medida a través de la auditoría de hojas de casos y registros. Sin embargo, estas hojas de casos actualmente no están disponibles o no se utilizan. Por lo tanto, nuestra estrategia requiere el retraso de esta parte de la segunda fase de la línea de base hasta después de la capacitación de actualización donde todo el personal recibirá instrucciones sobre el uso de hojas de casos nuevas y mejoradas. Todos los sitios tendrán la oportunidad de practicar el uso de estas hojas de casos de pacientes durante un mes antes de que el personal del proyecto las recopile y las utilice como base para evaluar el cumplimiento de las nuevas hojas de casos, la adecuación de los informes y la gestión real de casos. Las observaciones de casos reales se realizarán durante las visitas de MM de rutina cuando sea posible. La fase posterior a la intervención de la evaluación se llevará a cabo en todos los sitios un año después de las primeras (seis planificadas) visitas de MM y se repetirá la encuesta de referencia.

Herramientas de encuestas de evaluación previas y posteriores a la intervención de MM

La encuesta utilizará cuatro tipos de herramientas de encuesta antes y después de la intervención de MM y una herramienta adicional después de un año solo en los sitios de intervención:

A1. Cuestionarios para todo el personal de enfermería de turno (incluido el turno de noche) en los PHC durante la evaluación que evaluará el conocimiento sobre la atención del recién nacido durante el parto, el posparto y la prevención de infecciones, y solicitará las perspectivas de los proveedores sobre la tutoría y la supervisión. En algunos casos, las preguntas tendrán la forma de estudios de casos o solicitarán demostraciones simuladas de prácticas.

A2. Auditorías de instalaciones y observaciones en todos los PHC para evaluar la preparación del sitio para brindar servicios de calidad y proporcionar controles de medicamentos utilizados: equipos y medicamentos, niveles de capacitación y personal, disponibilidad y uso correcto de hojas de casos, registros y boletas de derivación. Esta herramienta también tendrá una sección para observar las prácticas en la sala de posparto.

A3. Cuestionarios de clientes posparto con todas las mujeres que dieron a luz hasta un mes antes de la encuesta rastreadas hasta sus hogares que evaluarán el recuerdo del cliente de la información y los servicios brindados y la satisfacción del cliente. Se verificarán los registros de parto y se rastreará a todas las mujeres que dieron a luz en el PHC el mes anterior hasta sus hogares para entrevistarlas.

A4. Ficha de caso y registro de auditorías para todos los casos durante el mes anterior a las fechas de la encuesta para evaluar la integridad de los informes y la gestión adecuada del cliente A5. Discusiones de grupos focales con SN en una muestra de PHC de intervención: Durante la encuesta posterior a la intervención de MM, realizaremos discusiones de grupos focales (FGD) con el personal en una selección de sitios de intervención para comprender sus experiencias con la intervención de MM y recopilar sus sugerencias para mejorar .

Recopilación de datos: El personal de campo consistirá en tres supervisores por distrito, más 13 equipos de 2 entrevistadores, uno de los cuales administrará las auditorías de las instalaciones y las encuestas del personal, y uno de los cuestionarios de clientes posparto para cada uno de los 122 PHC. Será necesario que cada equipo pase 2 días en cada PHC, por lo que cada equipo podrá completar el trabajo de la encuesta en 3-4 semanas. La recogida de datos simultánea se realizará en ambos distritos.

Se proporcionará una semana de capacitación a los equipos de campo que incluirá conferencias sobre temas técnicos, entrevistas de demostración, entrevistas simuladas y práctica de campo. La capacitación se brindará a aproximadamente un 10 % más de personas de las que realmente se requieren para la encuesta, y el número requerido se seleccionará en función de su desempeño durante la capacitación. El personal de KHPT y SJMC llevará a cabo la capacitación y monitoreará las actividades de trabajo de campo y la calidad de los datos.

Procesamiento de datos: la entrada doble de datos se realizará en KHPT, quien preparará un informe de la encuesta previa a la intervención y la comparación de la encuesta de línea final.

B. Monitoreo continuo de rutina: Primero, el personal del proyecto documentará de manera rutinaria la dotación de personal, la capacitación, los aportes financieros y de otro tipo del proyecto, datos que serán cruciales para evaluar la viabilidad de escalar a otros distritos. Durante las visitas bimensuales de MM, el personal tendrá una lista prescrita de datos para recopilar. Además de mantener los detalles del personal en los sitios, sus antecedentes de capacitación y cualquier tutoría clínica brindada, los mentores tendrán una lista proscrita de habilidades clínicas para observar; siempre que sea posible durante sus visitas de 3 días, observarán a las mujeres en trabajo de parto, después del parto y en la sala de posparto, y cuando esto no sea posible, utilizarán modelos y estudios de casos para evaluar las habilidades del personal. Habrá un seguimiento continuo de las intervenciones de MM a través de informes de visitas de MM que incluirán: documentación de visitas a través de informes de viaje que detallen reuniones de establecimiento, charlas dadas, acontecimientos en la APS o área y notas sobre cualquier discusión sobre morbilidad y mortalidad; listas de verificación de competencia clínica completas para personas asesoradas. También fotocopiarán las hojas de casos, que se habrán utilizado como base para la discusión durante la visita y los planes de acción del centro, para su revisión por parte del personal clínico de KHPT. Las hojas de casos también serán recolectadas trimestralmente de los sitios de control por el personal del distrito de KHPT. Este personal alentará el uso de las hojas de casos en cada una de sus visitas trimestrales sin ningún tipo de capacitación o tutoría adicional.

Consentimiento informado Se buscará el consentimiento informado verbal y presenciado del jefe del PHC, a quien se le pedirá permiso para realizar la encuesta del PHC; del personal de enfermería que será entrevistado en los PHC y de las puérperas rastreadas hasta la comunidad.

Distritos y sitios Usando una estrategia de control de casos emparejada (para el volumen de clientes), la intervención de MM se probará y evaluará en PHC en dos distritos, Gulbarga y Bellary, que tienen un total de 122 PHC 24x7 (Gulbarga 70; Bellary 52). Sesenta y un PHC (Gulbarga 35; Bellary 26) se asignarán aleatoriamente a un grupo de intervención o experimental de MM (estratificado por taluka y carga de partos de pacientes de 6 meses), mientras que el resto servirá como sitios de control.

Capacitación SBA + La primera parte de la intervención involucra a todas las 122 instalaciones PHC 24/7 en los dos distritos por dos razones: primero, creemos que esta capacitación es generalmente necesaria y ayudará a poner al mismo nivel al personal del sitio de intervención y control campo de juego en términos de conocimientos básicos de MNCH; segundo, sabemos por la encuesta de referencia de Sukshema realizada en 2011 que pocos miembros del personal utilizan mecanismos de información adecuados, como hojas de casos. Como estos son necesarios tanto programáticamente como ayudas de trabajo como para fines de evaluación del programa, utilizaremos esta capacitación como una oportunidad para presentar nuevas hojas de casos. Después de la primera fase de la encuesta de referencia (descrita a continuación) y antes de que comience el programa de tutoría en los sitios de intervención, el personal del proyecto Sukshema llevará a cabo una actualización de capacitación de 3 días (llamada SBA+) para todas las enfermeras del personal y una SBA+ de un día para todos los M.O. de los 122 PHC en los dos distritos, independientemente de si han asistido previamente a la capacitación de parteras calificadas (SBA) de NRHM. La capacitación de 3 días se centrará en los componentes esenciales de la atención intraparto y posparto (madre y bebé) identificados en el paquete de cuidados críticos de Sukshema que, según la evidencia, pueden reducir significativamente la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. La capacitación de un día para médicos se centrará en la identificación de signos de peligro, el manejo de complicaciones previas a la remisión, la calidad de la atención, las auditorías de casos y la mejora de la gestión y la documentación. En estas capacitaciones, el personal recibirá e instruirá en el uso de hojas de casos mejoradas para mujeres y bebés desde el trabajo de parto hasta el alta, incluido el uso del partograma. Después de esta capacitación, no habrá más intervenciones en los sitios de control, excepto que el personal de Sukshema visitará cada 3 meses para recolectar copias de las hojas de casos.

Estrategia de muestreo Los sitios de intervención y control de APS serán seleccionados sistemáticamente en cada taluka, previa estratificación y pareamiento por volumen de clientes por mes.

Tutoría MNCH En cada distrito, se reclutará y capacitará a mentores MNCH (MM), un nuevo cuadro de personal (Gulbarga 5; Bellary 4), cada uno responsable de la intervención en 6-7 PHC experimentales/de intervención. También capacitaremos a 3 MM adicionales para que actúen como respaldo (2 en Gulbarga y uno en Bellary), un total de 12 mentores. Los MM asistirán a algunas de las capacitaciones del personal de PHC, pero también serán capacitados durante 4 semanas por el personal del proyecto en St John's Medical College en competencias clínicas esenciales y en cómo asesorar al personal en habilidades clínicas, formación de equipos y resolución de problemas, mejora de la prestación de servicios, así como en cómo ser mentores efectivos. Los mentores de MNCH serán enfermeros senior, seleccionados en función de criterios específicos, como experiencia clínica, habilidades de capacitación y tutoría, y experiencia/familiaridad con los sistemas de salud gubernamentales. Serán guiados por un Coordinador de Mentores en cada distrito que apoyará las actividades de los mentores y servirá de enlace entre ellos, los PHC, el personal del gobierno del distrito y el personal del distrito de KHPT. Durante el primer año, los mentores serán capacitados por el Proyecto para (a) proporcionar tutoría clínica en el parto seguro a las enfermeras del personal mediante entrenamiento práctico; (b) proporcionar orientación sobre cómo mejorar la calidad de los servicios mediante la creación de trabajo en equipo y la introducción de iniciativas de resolución de problemas para abordar otros aspectos de la prestación de servicios (incluidos especialmente los procesos de derivación); y en el año 2 para asesorar a los ANM que vendrán al PHC durante las visitas de mentores de MNCH, para brindar atención prenatal, posparto y neonatal, y referencias y seguimiento.