Mejora de la cirugía de las metástasis hepáticas: un ensayo de la red de quimioterapia arterial (SULTAN)

Criterios de inclusión:

1. Cáncer colorrectal confirmado histológicamente (CRC) y prueba radiológica o histológica de CRLM no susceptible de un tratamiento con intención curativa.
2. Al menos dos meses de TC sistémica de inducción previa con oxaliplatino y/o irinotecán combinado con una fluoropirimidina combinada o no con una terapia dirigida (p. ej., anti-EGFR o anticuerpo antiangiogénico) para la enfermedad metastásica (pacientes que finalizan su quimioterapia adyuvante después de la resección del tumor primario desde más de 6 meses también deberían haber recibido quimioterapia de primera línea para la enfermedad metastásica). Se permiten otras líneas de quimioterapia sistémica.

3. La irresecabilidad del CRLM será confirmada por un panel de expertos multidisciplinario centralizado (compuesto por cirujanos, radiólogos, radiólogos intervencionistas y oncólogos médicos). El panel revisará la tomografía computarizada y la resonancia magnética de los pacientes (conferencia web semanal). Criterios de no resecabilidad (uno de los siguientes criterios):

   • No es posible la resección R0/R1 inicial de todo el CRLM (que deja al menos dos segmentos adecuadamente perfundidos y drenados)
   • y/o metástasis en contacto con los vasos principales del hígado remanente que requerirían la resección del vaso para una resección R0 (es decir, compromiso tumoral de las venas porta principal derecha e izquierda, de las tres venas hepáticas principales o de la vena retrohepática cava)
   • y/o enfermedad progresiva documentada en imágenes (según RECIST v1.1) o duplicación de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) o antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) después de ≥2 meses de TC de inducción
4. Al menos una metástasis hepática medible según RECIST v1.1
5. Edad ≥18 años
6. Estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) 0-1
7. Función hepática normal, es decir, bilirrubina
8. Razón internacional normalizada (INR)
9. Neutrófilos >1500/mm³, plaquetas >100 000/mm³, hemoglobina >9 g/dL (transfusión permitida)
10. Depuración de creatinina calculada > 50 ml/min (fórmula de Cockcroft y Gault)
11. Consentimiento informado firmado por el paciente o su representante legal
12. Paciente afiliado a un régimen de seguridad social
13. Los pacientes potencialmente reproductivos deben aceptar usar un método anticonceptivo eficaz o practicar métodos anticonceptivos adecuados o practicar la abstinencia total durante el tratamiento y durante al menos 6 meses después de la última dosis del fármaco del estudio.
14. uracilemia

Criterio de exclusión:

1. Paciente elegible para tratamiento con intención curativa de CRLM (es decir, resección y/o termoablación), según el equipo multidisciplinario local y/o la revisión central.

2. Contraindicación anatómica definitiva para la resección quirúrgica completa (cualquiera de los siguientes criterios):

   • Más de dos lesiones en todos los segmentos hepáticos
   • Metástasis hepática bilobar y más de tres lesiones > 3 cm en el lóbulo hepático el menos afectado (es decir, el futuro hígado remanente)
   • Las metástasis hepáticas bilobulares y la enfermedad hepática se extienden >50%
3. Enfermedad tumoral extrahepática (excepto ≤3 nódulos pulmonares
4. Paciente con contraindicación para los medicamentos del ensayo (los investigadores deben consultar la ficha técnica de los medicamentos); la contraindicación limitada a la terapia dirigida (p. ej., anti-EGFR o anticuerpo antiangiogénico) no es un criterio de exclusión
5. Progresión de la enfermedad después de FOLFOXIRI/FOLFIRINOX
6. Neuropatía sensorial ≥ grado 2 (Instituto Nacional del Cáncer - Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (NCI-CTCAE) v.4.0)

7. Si los pacientes recibieron bevacizumab, se deben respetar los siguientes criterios de no inclusión:

   • Proteinuria > 1 g,
   • Fístula o perforación gastrointestinal,
   • Hipersensibilidad a productos de células de ovario de hámster chino u otro anticuerpo recombinante humano,
   • Cirugía mayor en los últimos 28 días.

8. Si los pacientes recibieron panitumumab, se deben respetar los siguientes criterios de no inclusión:

   • Enfermedad pulmonar intersticial,
   • Fibrosis pulmonar.
9. Enfermedad hepática crónica significativa (que resulta en hipertensión portal y/o insuficiencia hepática)
10. Alergia a los medios de contraste que no se pueden controlar con la atención estándar
11. Trasplante de órganos previo, VIH u otros síndromes de inmunodeficiencia
12. Historia previa o concomitante de cáncer dentro de los 5 años anteriores al ingreso en el ensayo, que no sea cáncer de piel de células basales tratado adecuadamente o carcinoma de cuello uterino in situ
13. Pacientes con cardiopatía activa clínicamente significativa o infarto de miocardio en los últimos 6 meses
14. Medicamentos/comorbilidades concomitantes que pueden impedir que el paciente reciba los tratamientos del estudio como enfermedad intercurrente no controlada (por ejemplo: infección activa, trastornos inflamatorios activos, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, hipertensión no controlada sistólica >15 y diastólica >9, insuficiencia cardiaca congestiva sintomática… )

15. Trastornos iónicos como:

    • Kalemia ≥1 x LSN
    • Magnesemia
    • Calcemia
16. Paciente con deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD); Uracilemia ≥16 ng/ml, la prueba debe realizarse para todos los pacientes antes de la primera administración de 5-FU, de acuerdo con la comunicación de la "agencia nacional de seguridad del médico" (ANSM) con respecto a la recomendación sobre el alto riesgo de no realizar la prueba de DPD en pacientes antes de 5-FU. administración de FU
17. QT/QTc > 450 ms para hombres y > 470 ms para mujeres
18. Ingesta concomitante de hierba de San Juan
19. Paciente ya incluido en otro ensayo clínico con tratamiento experimental
20. Embarazo o lactancia
21. Pacientes privados de libertad o bajo tutela
22. Pacientes que no pueden someterse a pruebas de seguimiento médico por razones geográficas, sociales o psicológicas