Un estudio de la terapia basada en el riesgo después de la inmunoquimioterapia neoadyuvante para el cáncer de vejiga

Criterios de inclusión:

• Pacientes masculinos o femeninos ≥18 años
• Carcinoma urotelial primario o predominantemente urotelial de vejiga confirmado a partir del informe anatomopatológico. Se permitirán pacientes con algún componente de histología variante mixta con carcinoma urotelial predominante. No se permiten pacientes con carcinoma urotelial del tracto superior.
• Se permite el carcinoma urotelial de la uretra prostática en hombres
• Evidencia histológica de invasión de la muscular propia.
• AJCC23 estadio clínico T2-T3 N0M0.
• Sin evidencia radiográfica de enfermedad con ganglios linfáticos positivos según RECIST 1.1 (≥15 mm de diámetro del eje corto). La enfermedad con ganglios linfáticos positivos se define como linfadenopatía clínica en la TC o la RM de estadificación de más de 1,4 cm en el eje corto. Si un ganglio linfático mide más de 1,4 cm, debe ser negativo por biopsia para que el paciente sea elegible.
• Sin enfermedad metastásica (M0).
• Estado funcional ECOG 0 o 1.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 50% por MUGA o ECHO dentro de los 6 meses posteriores al ingreso al estudio.
• Prueba de embarazo negativa en mujeres en edad fértil dentro de las 24 horas posteriores al registro en el estudio. Si la prueba de embarazo es positiva, la paciente no debe recibir el tratamiento del protocolo y no debe inscribirse en el estudio.
• Función normal de órganos y médula ósea (leucocitos ≥ 3000/mcL, recuento absoluto de neutrófilos ≥ 1500/mcL, plaquetas ≥ 100 000/mcL, bilirrubina total ≤ límite superior institucional de la normalidad (LSN) a menos que el paciente tenga enfermedad de Gilbert conocida, en cuyo caso un nivel elevado bilirrubina permitida, AST(SGOT)/ALT(SGPT) ≤ 2,5 X LSN institucional, Aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min calculado con la fórmula de Cockroft-Gault o medido con recolección de orina de 24 horas)

Criterio de exclusión:

• Cualquier componente de la histología de células pequeñas.
• La quimioterapia sistémica previa o la radioterapia para el carcinoma urotelial o la quimioterapia citotóxica para otra neoplasia maligna dentro del año anterior al ingreso al estudio no son elegibles. Se excluirán los pacientes que recibieron inmunoterapia para el cáncer de vejiga no músculo invasivo
• Tiene una neoplasia maligna adicional conocida que ha tenido progresión o ha requerido tratamientos activos en los últimos tres años. Las excepciones incluyen el carcinoma de células basales de la piel, el carcinoma de células escamosas de la piel que se ha sometido a una terapia potencialmente curativa o el cáncer de cuello uterino in situ. Se acepta un historial de cáncer de próstata que haya sido tratado con cirugía, siempre que se cumplan los siguientes criterios: estadio T2N0M0 o inferior; PSA indetectable durante 1 año sin terapia de privación de andrógenos. Se permite la participación de pacientes en vigilancia activa por cáncer de próstata de bajo grado.
• Pacientes que hayan recibido agentes experimentales dentro de las 4 semanas previas al ingreso al estudio.
• Antecedentes de reacciones alérgicas atribuidas a compuestos de composición química o biológica similar al metotrexato, vinblastina, doxorrubicina o cisplatino u otros agentes utilizados en el estudio
• Enfermedad intercurrente no controlada que incluye, entre otras, infección en curso o activa (definida por la terapia antibiótica oral o intravenosa actual), insuficiencia cardíaca congestiva sintomática, angina de pecho inestable, arritmia cardíaca o enfermedad psiquiátrica/situaciones sociales que limitarían el cumplimiento de los requisitos del estudio .
• Las mujeres embarazadas están excluidas de este estudio debido al potencial de efectos teratogénicos o abortivos de la quimioterapia citotóxica.
• Los pacientes seropositivos conocidos que reciben terapia antirretroviral combinada no son elegibles debido al potencial de interacciones farmacocinéticas con la quimioterapia citotóxica. Además, estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones letales cuando reciben tratamiento supresor de la médula ósea.
• Pacientes con hidronefrosis que no se ha abordado con una evaluación documentada (es decir, TFG normal, sin necesidad de intervención) o una intervención como la colocación de un stent o un tubo de nefrostomía.
• Cualquier condición que requiera tratamiento sistémico con corticosteroides (> 10 mg diarios de prednisona o equivalente) u otros medicamentos inmunosupresores dentro de los 14 días anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio. Los esteroides inhalados o tópicos y las dosis de esteroides de reemplazo suprarrenal > 10 mg diarios de prednisona o equivalente están permitidos en ausencia de enfermedad autoinmune activa. Se permite el uso de esteroides como premedicación para la alergia al contraste antes de las tomografías computarizadas. Es aceptable usar esteroides como premedicación para AMVAC.
• Antecedentes de enfermedad autoinmune que incluye, entre otros, miastenia grave, miositis, hepatitis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, trombosis vascular asociada con el síndrome antifosfolípido, granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjögren, síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, vasculitis o glomerulonefritis.
• Tratamiento previo con agonistas de CD137, anti-muerte programada-1 (PD-1) o anticuerpo terapéutico anti-PD-L1 o agentes dirigidos a vías.
• Tratamiento con agentes inmunoestimuladores sistémicos (incluidos, entre otros, interferones o interleucina [IL]-2) dentro de las 4 semanas o cinco semividas del fármaco, lo que sea más corto, antes de la inscripción.