Influencia de la maniobra de optimización del volumen pulmonar en niños ventilados sobre el gasto cardíaco y la distensibilidad pulmonar en niños con cardiopatía congénita sometidos a reparación quirúrgica (ILOCO-CHD)

El objetivo del estudio CHD es definir el impacto de una LVOM después de una cirugía cardíaca con CPB en la hemodinámica y la mecánica pulmonar en niños con cardiopatía congénita (CHD) sometidos a cirugía.

Los objetivos específicos de este trabajo son:

Objetivo específico 1:

Evaluar la hemodinámica y la mecánica pulmonar durante y después de una LVOM:

En los casos de niños sometidos a cirugía cardíaca, todas las mediciones se realizarán con el tórax cerrado.

Objetivo específico 2:

Evaluar un beneficio potencial de la optimización del volumen pulmonar mediante la realización de una titulación de PEEP en la hemodinámica y la mecánica pulmonar en comparación con la atención estándar sin titulación de PEEP para optimizar el volumen pulmonar al final de la espiración manteniendo los mismos objetivos de volumen corriente en los casos y controles.

Hipótesis:

1. La hemodinámica y la mecánica pulmonar serán significativamente diferentes antes y después de la LVOM. Esperamos que haya poca diferencia entre el grupo de intervención y el grupo de control antes de realizar la titulación de PEEP en el grupo de intervención.
2. Una vez que se ha realizado la titulación de PEEP en el grupo de intervención, hipotetizamos que los pacientes que recibieron la intervención tendrán una hemodinámica y una mecánica pulmonar mejoradas con un PEEP modesto mientras reciben el mismo volumen corriente que el grupo de control (curvas en forma de U).

Justificación: La cirugía con circulación extracorpórea suele implicar una interrupción de la ventilación mecánica mientras la CPB está en funcionamiento. Esto a menudo se asocia con la formación de atelectasias y un deterioro del intercambio de gases debido a la reducción del volumen pulmonar al final de la espiración. Si bien ha habido pocos estudios en adultos que han demostrado que la optimización del volumen pulmonar mediante la realización de una titulación de PEEP después de la CPB puede mejorar significativamente el índice cardíaco y la función del ventrículo derecho, solo ha habido muy pocos estudios pediátricos prospectivos que hayan evaluado el impacto de diferentes configuraciones de PEEP en la hemodinámica y la mecánica pulmonar después de la cirugía cardíaca en niños. Debido a que estos pacientes generalmente se encuentran entre los pacientes postoperatorios más frágiles, es fundamental comprender si estrategias específicas de ventilación pueden ayudar a mitigar cualquier consecuencia hemodinámica negativa después de la cirugía. El propósito de este estudio es comprender las interacciones cardiopulmonares críticas que ocurren con los cambios en los volúmenes pulmonares y determinar los enfoques óptimos para la ventilación mecánica en estas diferentes circunstancias.

Las interacciones cardiopulmonares difieren según la anatomía y fisiología cardíaca subyacente. La mayoría de los estudios sobre las interacciones cardiopulmonares después de la cirugía por cardiopatía congénita han examinado la diferencia entre la ventilación con presión positiva y negativa. Este trabajo mostró consistentemente una mejora en el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo pulmonar con la ventilación con presión negativa, mientras que la ventilación con presión positiva se asoció con una disminución del gasto cardíaco. Sin embargo, estos estudios se realizaron en la década de 1990 y la ventilación con presión positiva ha cambiado significativamente desde entonces.

De manera similar, si bien los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo generalmente se benefician de la ventilación con presión positiva, hay pocos datos sobre los efectos hemodinámicos de la ventilación con presión positiva en el rendimiento del ventrículo derecho.

Modular la resistencia vascular pulmonar optimizando los volúmenes pulmonares podría ser un enfoque prometedor para mejorar tanto la mecánica pulmonar como la hemodinámica. Los estudios en esta población se han centrado más en los efectos de la FiO2 y la hiperventilación que en la mecánica respiratoria y las interacciones cardiopulmonares.