Suljetun kierron TIVA-propofolin, sufentaniilin ja ketamiinin arviointi BIS-monitorin ohjaamana

Viimeaikaiset ponnistelut ovat keskittyneet uusien ohjelmistojärjestelmien kehittämiseen, jotka pystyvät titraamaan anestesian suoraan aivojen aktiivisuuden (EEG) perusteella palautemekanismina. Aivojen toimintaa käytetään anestesialääkkeiden vaikutuksen mittaamiseen (anestesia "syvyys"), joka voi vaihdella henkilöstä toiseen huolimatta siitä, että heille on annettu sama lääkemäärä. Uusilla järjestelmillä on potentiaalia parantaa huomattavasti anestesian hallintaa käyttämällä menetelmiä, jotka pystyvät mukautumaan jatkuvaan aivotoiminnan syöttöön. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata suljetun kierron suonensisäistä anestesiaa (TIVA), jossa käytetään BIS:ää (Bispectral Index) palautesilmukana ja säädintä, joka perustuu vahvistusoppimiseen annoksen titraamiseksi ja TIVA:ta, joka on manuaalisesti ohjattu tai titrattu standardi haihtuva anestesia. anestesiologin toimesta.

Propofoli on yleisimmin käytetty hypnoottinen anestesia IV-lääke anestesian aikana. "Avoimen silmukan" kontrolloidussa propofoliannostelussa anestesian aikana aloitusannostusohjeet perustuvat tyypilliseen kohteeseen ottamatta huomioon suurta yksilöiden välistä vaihtelua. Tämän vaihtelun hallitsemiseksi useimmat kliinikot aloittavat antamalla vakioannoksen, tarkkailevat terapeuttista vaikutusta ja mukauttavat annostusohjelmaa. Vaikka "avoimen silmukan" lääkkeiden antaminen on kliinisesti "hoidon standardia", tämän päätösprosessin tehokkuus riippuu suuresti kliinikon asiantuntemuksesta, on erittäin aikaa vievää ja saattaa johtaa optimaalista huonompaan hoitoon.

Tutkimuksessa käytetään potilasta, jolla on akuutti kolekystiitti, jolle on määrä tehdä laparoskooppinen kolekystektomia, ja sisällyttäminen/poissulkemiskriteerit on kuvattu asianmukaisissa kohdissa. Mahdolliset kohteet tunnistetaan ennen leikkaustaan ​​sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien täyttymisen perusteella. Kohdetta lähestytään laitososastolla tai preoperatiivisella vastaanottoalueella, yksityisellä alueella, jossa voidaan vetää verhot yksityisyyden säilyttämiseksi. Tämä on paikka, jossa potilaat tutkitaan rutiininomaisesti ja he saavat suostumuksensa ennen leikkausta. Tutkittavalle ilmoitetaan, että tutkimukseen osallistuminen tai osallistumatta jättäminen ei vaikuta hänen hoitoonsa millään tavalla. Tutkittavalle ilmoitetaan, että jos hän antaa suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen, hän voi peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa ennen tutkimuksen suorittamista. Tämä suostumuksen peruuttaminen voidaan antaa tutkijalle suullisesti tai kirjallisesti.

Tutkija selittää tutkimuksen mahdolliselle tutkittavalle suullisesti ja antaa kaikki asiaankuuluvat tiedot (tarkoitus, menettelyt, riskit, hyödyt, osallistumisen vaihtoehdot jne.) ja antaa mahdolliselle tutkittavalle runsaasti tilaisuutta esittää kysymyksiä. Tämän suullisen selityksen jälkeen mahdolliselle tutkittavalle toimitetaan kirjallinen suostumuslomake ja annetaan vähintään tunti aikaa harkita, osallistuuko hän tutkimukseen vai ei. Annettuaan mahdolliselle tutkittavalle aikaa lukea suostumuslomake, suostumuslomakkeessa mainittu tutkija tapaa mahdollisen tutkittavan ja vastaa hänen mahdollisiin lisäkysymyksiin.

Kohde on esisatunnaistettu tutkimusryhmään (permutoitu lohkosatunnaistaminen tietokoneella luotujen numeroiden avulla), eikä hänelle ilmoiteta, mikä tutkimusryhmä. Kolme tutkimushaaraa ovat RL-TIVA (kokeellinen), manuaalinen TIVA ja INH-Sevo.

Esilääkitys ja induktio: Esilääkitys enintään 0,05 mg/kg IV midatsolaamiannoksella

Ennen leikkaussaliin saapumista kaikille potilaille laitetaan perifeerinen suonensisäinen putki suureen kyynärvarren laskimoon ja infusoidaan 500 ml suolaliuosta. Tämä on tarpeen lääkkeiden ja nesteiden antamiseksi anestesian aikana, ja se tehdään rutiininomaisesti kaikille potilaille. Leikkaussaliin saavuttuaan elintärkeät toiminnot (syke, ei-invasiivinen verenpaine, veren happisaturaatio ja hengityksen lopun CO2) mitataan kaikilta potilailta (standardihoito anestesian aikana). RL-TIVA-ryhmällä on myös ei-traumaattinen, kaupallisesti saatavilla oleva yksipuolinen BIS-elektrodi kiinnitettynä potilaan otsaan. Tämä EEG-anturi liitetään BIS-monitoriin (Covidien, Mansfield, MA, USA) BIS-arvon laskemiseksi.

Kaikille potilaille tehdään standardi IV-induktio käyttäen:

1 mg/kg 1 % lidokaiinia enintään 100 mg 100 mcg fentanyyliä 2 mg/kg propofolia enintään 200 mg 0,6 mg/kg rokuroniumia

Potilaat jaetaan satunnaisesti tavalliseen haihtuviin aineisiin perustuvaan anestesiaan tai BIS-ohjattuihin suonensisäiseen anestesiaan. Jokaisen tutkimushaaran protokolla on seuraava:

-RL-TIVA: Propofolin, ketamiinin ja sufentaniilin (PKS) anto tapahtuu kolmisuuntaisen sulkuhanan kautta, joka on liitetty suoraan IV-katetriin kuolleen tilan minimoimiseksi. PKS-liuosta tulee yhteensä 50ml. Propofoli 10mg/ml, Ketamiini 1mg/ml (jätetään pois seuraavissa valmisteissa ensimmäisen 50ml jälkeen), sufentaniili 0,25 mcg-ml. Lääke annostellaan Harvard 33 -ruiskupumpulla (Harvard 33 -ruiskupumppua on käytetty ihmiskokeissa Stanfordissa tehdyssä aikaisemmassa tutkimuksessa, joka odottaa julkaisemista). Tämä pumppu liitetään RS 232 -liitännän kautta tutkimustietokoneeseen, jossa on käynnissä RL (reforcement learning) -ohjausohjelmisto. Tämä ohjelmistoalusta kerää reaaliaikaisia ​​elintoimintoja ja BIS-arvoja ja ohjaa kohdeohjattuja infuusiopumppuja ja suljetun kierron ohjaimia.

Perustason elintoiminnot, mukaan lukien BIS, tallennetaan 2 minuutin ajan. Induktion aikana 5 minuuttiin intuboinnin jälkeen NIBP mitataan minuutin välein. Sen jälkeen NIBP mitataan vähintään 3 minuutin välein tapauksen loppuun asti. Perustoimien alkamista pidetään "START CASE" -hetkenä.

IV-anestesian antaminen aloitetaan suljetun kierron järjestelmän avulla asettamalla BIS-tavoitteeksi 45.

Tarvittaessa potilaiden sijoittelua, desinfiointia ja verhoilua optimoidaan. Kun olet valmis, leikkaus alkaa.

Leikkauksen aikana anestesiaa ylläpidetään propofoli-ketamiini-sufentaniililla suljetun kierron kautta BIS-tavoitteessa 45.

• Manuaalinen TIVA: Manuaalisesti titratut IV-puudutukset tehdään rutiininomaisesti leikkaussalissa vaihtoehtona inhaloitaville anestesia-aineille. Propofolin, ketamiinin ja sufentaniilin (PKS) anto tapahtuu kolmisuuntaisen sulkuhanan kautta, joka on liitetty suoraan IV-katetriin kuolleen tilan minimoimiseksi. PKS-liuosta tulee yhteensä 50ml. Propofoli 10mg/ml, Ketamiini 1mg/ml (jätetään pois seuraavissa valmisteissa ensimmäisen 50ml jälkeen), sufentaniili 0,25 mcg-ml. Lääke annostellaan Alaris-infuusiopumpulla, jonka anestesiologi titraa verenpaineen ja sykkeen perusteella, kuten perinteisesti tehdään, ja se on tavanomaista suonensisäisten anestesialääkkeiden hoitoa.
• INH-Sevo: Kun potilas on intuboitu, anestesiologi aloittaa sevofluraanin käytön ja titraa sen arvoon 0,8–1,5 MAC. Leikkauksen lopussa, kirurgisen sidoksen asettamisen mukaan, haihtuvien anestesia-aineiden käyttö lopetetaan.

Herätysprotokolla on sama kaikille kolmelle käsivarrelle. Normokapniaa ylläpidetään toipumisen aikana koneellisella ventilaatiolla, kunnes spontaani hengitys palautuu. Minuuttiventilaatiota ei saa vähentää palautumisen aikana. Spontaanien hengityksen palautumishetki tallennetaan. Kun spontaani hengitys palautuu, potilaita pyydetään heidän nimensä mukaan avaamaan suunsa. Positiivinen vaste tallennetaan ja henkitorvi ekstuboidaan. Sen jälkeen potilaat siirretään PACU:lle. Asianmukaisessa osiossa luetellut parametrit arvioidaan.

Tiedonkeruu: Aiheen tietoja säilytetään kolmessa tietyssä paikassa. Paperituloste säilytetään kansiossa, joka sisältää kelpoisuusehdot, suostumuslomakkeen ja lähdeasiakirjan. Tämä tallennetaan lukittuun arkistokaappiin, jossa on rajoitettu pääsy PI:hen ja yhteistutkijoihin. Sähköiset tiedot tallennetaan salattuun flash-asemaan, jota säilytetään lukitussa arkistokaappissa, ja ne varmuuskopioidaan suojattuun salattuun verkkokansioon, johon vain PI:llä ja yhteistutkijoilla on käyttöoikeus.

Tilastollinen analyysi: Aiemmin raportoitujen Stanfordin ihmisillä vapaaehtoisten tutkimustietojen tehoanalyysi suoritettiin sopivien otoskokojen arvioimiseksi. "Pahimman tapauksen" olosuhteiden arvioimiseksi valittiin suurinta vaihtelua osoittava mitattu parametri, MDPE. Olettaen vertailun kahden otoksen, kaksisuuntaisen t-testin kanssa ja p-arvon 0,05 kanssa, yhden ryhmän otoskoko 25 tuotti tilastolliset tehoarvot ~1,0. Tämän koon perusteella voimme havaita 10 % eron MDPE:ssä jopa 7:n standardipoikkeamilla ja silti säilyttää tehoarvot > 0,85; näin ollen valitsimme n = 25 jokaiselle kolmelle tutkimusryhmälle, jolloin kokonaisotoskoko oli 75. Myönnämme, että tämä otoskoko saattaa osoittautua ylitehokkaaksi. leikkauksensisäisen tutkimuksen tiedetään kuitenkin olevan haastavaa. Esimerkiksi kaikkien mitattujen muuttujien ei pitäisi odottaa osoittavan normaalijakaumia (kriittinen oletus yllä olevassa tehoanalyysissä), ja odotamme, että hämmentäviä vaikutuksia, kuten protokollapoikkeamia ja tiedonkeruun keskeytyksiä, esiintyy rajoitetusti. Kun otetaan huomioon intraoperatiivisen tutkimuksen oikut, valittu 75 potilaan otoskoko vaikuttaa kohtuulliselta.

Kuvailevat tilastot Kategoriset tiedot:, sukupuoli, ikä, paino, pituus, induktioajat, tarkan hallinnan ajat (aika tavoitteen saavuttamiseen, ylitys BIS:ssä), % ajasta tarkkaan hallintaan ja hemodynaamiseen vakauteen, toipumisajat, pahoinvointi, oksentelu, sedaatio pisteet, kipupisteet ja lääkepitoisuudet. Suljetun silmukan ohjauksen suorituskykytiedot (katso alla).

Jatkuvia muuttujia: BIS, syke, verenpaine, saturaatio, EtCO2-yksimuuttujaanalyysi, Studentin t-testiä tai Mann-Whitneyn U-testiä käytetään numeeristen tietojen ja suorituskykyparametrien vertailuun.

Khi-neliötä käytetään laadullisten tietojen analysointiin. RMANOVAa käytetään jatkuvan tiedon analysointiin.

Turvallisuus: Anestesialääkäri tai potilas on paikalla koko anestesiahoidon ajan normaalin hoidon mukaisesti. Jos milloin tahansa tapahtuu laitteisto- tai ohjelmistovika, infuusio voidaan katkaista ja tavanomainen haihtuva anestesia voidaan ottaa nopeasti käyttöön. SULJETUN SILMUKSEN RAJAT (turvallisuus): Suljetun silmukan ohjausohjelmistoon on asennettu turvarajat.

Turvallisuustietojen analysointi- ja tulkintamenettely: Valvontayksikkö on Benjamin Wallisch, MD. Hän valvoo tutkimukseen osallistujan turvallisuutta, tarkkailee odottamattomia ongelmia, joihin liittyy riskejä osallistujille tai muille, ja varmistaa, että tällaisista tapahtumista raportoidaan IRB:lle. Seuraavien tietojen eheyttä ja asianmukaista käsittelyä (luottamuksellisuutta) valvotaan: Demografiset ja morfometriset tiedot, elintoiminnot, bispektriset (BIS) indeksiarvot, infuusiopumpun virtausnopeus sekä lääkkeiden sivuvaikutusten esiintymisen ja vakavuuden kirjaaminen. Seuranta suoritetaan jokaisen tutkimuspotilaan rekisteröinnin jälkeen. Jos odottamattomia haittatapahtumia tapahtuu. Tapahtuman syyn selvittämiseksi tehdään kaikki mahdollinen. Lähteen tunnistaminen voi edellyttää tutkimuksen väliaikaista keskeyttämistä sekä protokollan mukautuksia (esim. lääkeannosten pienentäminen). Benjamin Wallisch, MD, raportoi vakavista haittatapahtumista kahden arkipäivän kuluessa. Vakavat haittatapahtumat saatetaan IRB:n tietoon 24 tunnin kuluessa.

Poikkeamat tutkimusprotokollasta tai haittatapahtumat käsitellään IRB-protokollalla. Haitallisista tapahtumista ja protokollapoikkeamista pidetään lokia salatulla flash-asemalla ja varmuuskopioidaan salattuun verkkoasemaan. Tapahtumien raportointi tapahtuu edellä mainitulla tavalla.

Vuosittainen edistymisraportti toimitetaan IRB:lle tarkistettavaksi.