A zárt hurkú TIVA propofol, szufentanil és ketamin értékelése a BIS Monitor által irányítva

A közelmúltban végzett erőfeszítések olyan új szoftverrendszerek kifejlesztésére összpontosultak, amelyek képesek közvetlenül titrálni az érzéstelenítést az agy aktivitása (EEG) alapján, mint visszacsatolási mechanizmust. Az agytevékenységet az érzéstelenítő gyógyszerek hatásának mérésére használják (az érzéstelenítő "mélysége"), amely személyenként változhat annak ellenére, hogy azonos mennyiségű gyógyszert kapnak. Lehetőség van arra, hogy új rendszerek jelentősen javítsák az érzéstelenítés szabályozását olyan módszerek alkalmazásával, amelyek képesek alkalmazkodni az agyi aktivitás állandó bemenetéhez. Ennek a vizsgálatnak a célja egy zárt hurkú intravénás érzéstelenítő (TIVA) összehasonlítása, amely BIS-t (Bispectral Index) használ visszacsatoló hurokként, és egy vezérlőt, amely a dózistitráláshoz szükséges megerősítési tanuláson alapul, valamint a TIVA-t, amelyet manuálisan szabályoznak, vagy standard illékony érzéstelenítőt titrálnak. az aneszteziológus által.

A propofol az altatás során leggyakrabban alkalmazott altató-anesztetikus IV. Az érzéstelenítés alatti „nyílt hurkú” szabályozott propofol beadásnál a kezdeti adagolási irányelvek a tipikus alanyon alapulnak, anélkül, hogy figyelembe vennék az egyének közötti nagy eltéréseket. Ennek a változékonyságnak a kezelésére a legtöbb klinikus a szokásos adag beadásával kezdi, megfigyeli a terápiás hatást, és módosítja az adagolási rendet. Noha a „nyílt hurkú” gyógyszerbeadás klinikailag „standard of care”, ennek a döntési folyamatnak a hatékonysága nagymértékben függ a klinikus szakértelmétől, nagyon időigényes, és szuboptimális terápiát eredményezhet.

A vizsgálatban laparoszkópos cholecystectomiás műtétre tervezett akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeket vesznek igénybe, és a felvételi/kizárási kritériumokat a megfelelő szakaszok ismertetik. A lehetséges alanyokat a műtét előtt azonosítják a felvételi/kizárási kritériumok teljesítése alapján. A témát a fekvőbeteg osztályon vagy a műtét előtti fogvatartási területen keresik fel, egy privát területen, ahol a függönyök elhúzhatók a magánélet megőrzése érdekében. Ez az a hely, ahol a betegeket rutinszerűen megvizsgálják és beleegyeznek a műtét előtt. Az alany tájékoztatást kap arról, hogy a vizsgálatban való részvétel vagy a részvétel hiánya semmilyen módon nem befolyásolja kezelését. Az alany tájékoztatást kap arról, hogy amennyiben beleegyezését adja a vizsgálatban való részvételhez, a vizsgálat elvégzése előtt bármikor visszavonhatja hozzájárulását. A hozzájárulás visszavonása szóban vagy írásban is megadható a vizsgálónak.

A vizsgáló szóban elmagyarázza a vizsgálatot a potenciális alanynak, megadva minden vonatkozó információt (cél, eljárások, kockázatok, előnyök, a részvétel alternatívái stb.), és elegendő lehetőséget biztosít a potenciális alanynak kérdések feltevésére. Ezt a szóbeli magyarázatot követően a potenciális alany írásos beleegyezési űrlapot kap, és legalább egy órát kap annak mérlegelésére, hogy részt vegyen-e a kutatásban vagy sem. Miután a potenciális alanynak időt hagyott a beleegyezési űrlap elolvasására, a beleegyezési űrlapon szereplő nyomozó találkozik a potenciális alanyal, és válaszol minden további kérdésére.

Az alanyt előzetesen véletlenszerűen besorolják egy vizsgálati ágba (Permutált blokk randomizálás számítógép által generált számokkal), és nem tájékoztatják, hogy melyik vizsgálati ágba. A három vizsgálati kar az RL-TIVA (kísérleti), a kézi TIVA és az INH-Sevo.

Premedikáció és indukció: Premedikáció legfeljebb 0,05 mg/ttkg IV midazolámmal

A műtőbe érkezés előtt minden betegnél egy perifériás intravénás vezetéket vezetnek be egy nagy alkar vénába, és 500 ml sóoldatot infundálnak. Ez szükséges a gyógyszerek és folyadékok érzéstelenítés alatti beadásához, és rutinszerűen minden betegnél megtörténik. A műtőbe érkezéskor minden betegnél megmérik a létfontosságú jeleket (pulzusszám, non-invazív vérnyomás, vér oxigénszaturációja és légzés végi CO2) (az anesztézia alatti ellátás standard). Az RL-TIVA csoport egy nem traumás, kereskedelmi forgalomban kapható egyoldalú BIS elektródát is alkalmaz a páciens homlokára. Ezt az EEG-érzékelőt a BIS (Covidien, Mansfield, MA, USA) monitorhoz kell csatlakoztatni a BIS kiszámításához.

Minden beteg standard IV indukción megy keresztül, a következőkkel:

1mg/kg 1% lidokain maximum 100mg 100mcg fentanil 2mg/kg propofol maximum 200mg 0,6mg/kg rokuronium

A betegeket véletlenszerűen osztják be standard illékony alapú érzéstelenítésre vagy BIS-vezérelt intravénás érzéstelenítésre. Az egyes vizsgálati karok protokollja a következő:

-RL-TIVA: A propofol, ketamin és szufentanil (PKS) beadása egy háromutas elzárócsapon keresztül történik, amely közvetlenül az IV katéterhez van csatlakoztatva a holttér térfogatának minimalizálása érdekében. A PKS oldat összesen 50 ml-t tartalmaz. Propofol 10mg/ml, Ketamin 1mg/ml (a következő készítményeknél az első 50ml után kimarad), Sufentanil 0,25 mcg-ml. A gyógyszert Harvard 33 fecskendős pumpával adják be (a Harvard 33 fecskendős pumpát humán kísérletekben használták a Stanfordban végzett korábbi tanulmányokban, amelyek megjelenése függőben van). Ez a szivattyú egy RS 232 interfészen keresztül csatlakozik az RL (erősítő tanulás) vezérlőszoftvert futtató tanulmányi számítógéphez. Ez a szoftverplatform valós idejű életjeleket és BIS értékeket gyűjt, és irányítja a célzott infúziós pumpákat és a zárt hurkú vezérlőket.

A kiindulási életjeleket, beleértve a BIS-t is, 2 percig rögzítjük. Az indukció alatt az intubálást követő 5 percig az NIBP-t percenként mérik. Ezt követően az NIBP-t legalább 3 percenként megmérik az eset végéig. Az alapintézkedések kezdetét a „START CASE” pillanatnak tekintjük.

Az IV érzéstelenítő beadás a zárt hurkú rendszerrel kezdődik, a BIS célértékének 45-re állításával.

Szükség esetén optimalizálni kell a betegek elhelyezését, fertőtlenítését és terítését. Ha készen áll, kezdődik a műtét.

A műtét során az érzéstelenítést propofol-ketamin-szufentanil tartja fenn zárt hurkon keresztül, 45-ös BIS-célértéken.

• Manuális TIVA: A manuálisan titrált IV érzéstelenítőket rutinszerűen végzik a műtőben az inhalációs érzéstelenítők alternatívájaként. A propofol, ketamin és szufentanil (PKS) beadása egy háromutas elzárócsapon keresztül történik, amely közvetlenül az IV katéterhez van csatlakoztatva a holttér térfogatának minimalizálása érdekében. A PKS oldat összesen 50 ml-t tartalmaz. Propofol 10mg/ml, Ketamin 1mg/ml (a következő készítményeknél az első 50ml után kimarad), Sufentanil 0,25 mcg-ml. A gyógyszert egy Alaris infúziós pumpával adják be, amelyet az aneszteziológus a vérnyomás és a pulzusszám alapján titrál, ahogyan az hagyományosan történik, és az intravénás érzéstelenítők szokásos ellátása.
• INH-Sevo: A beteg intubálása után az aneszteziológus elindítja a Sevofluran-kezelést, és 0,8 és 1,5 MAC közötti értékre titrálja. A műtét végén, a sebészeti kötszer elhelyezése szerint, az illékony érzéstelenítőt leállítják.

Az ébresztési protokoll mindhárom kar esetében ugyanaz. A normokapniát a gyógyulás ideje alatt mechanikus lélegeztetéssel fenntartják, amíg a spontán légzés újra nem indul. A gyógyulás alatt a percszellőztetést nem szabad csökkenteni. A spontán légzés visszatérésének pillanata rögzítésre kerül. Amint a spontán légzés visszatér, a betegeket a nevük szerint kérik, hogy nyissa ki a száját. A pozitív választ rögzítjük, és a légcsövet extubáljuk. Ezt követően a betegek a PACU-ba kerülnek. A megfelelő szakaszban felsorolt ​​paraméterek kerülnek kiértékelésre.

Adatgyűjtés: Az alany adatait 3 meghatározott helyen tároljuk. A nyomtatott példányt egy mappában tárolják, amely tartalmazza a jogosultsági feltételeket, a hozzájárulási űrlapot és a forrásdokumentumot. Ezt egy zárt iratszekrényben tárolják, amely korlátozott hozzáféréssel rendelkezik a PI-hez és a társnyomozókhoz. Az elektronikus adatokat egy titkosított pendrive-on tárolják, amelyet a zárt iratszekrényben tárolnak, és egy biztonságos, titkosított hálózati mappába mentik, amelyhez csak a PI-nek és a Társvizsgálóknak lesz jogosultsága.

Statisztikai elemzés: A korábban közölt Stanford emberi önkéntes vizsgálati adatok teljesítményelemzését elvégeztük a megfelelő mintanagyság becslése érdekében. A „legrosszabb” körülmények becsléséhez a legnagyobb eltérést mutató mért paramétert, az MDPE-t választottuk. Kétmintás, kétvégű t-próbával és 0,05-ös p-értékkel való összehasonlítást feltételezve egy 25 fős egycsoportos mintaméret ~1,0 statisztikai teljesítményértéket eredményezett. Ezt a méretet tekintve 10%-os eltérést tudunk kimutatni az MDPE-ben 7-ig terjedő szórások mellett, és továbbra is 0,85-nél nagyobb teljesítményértékeket tartunk fenn; így a három vizsgálati csoport mindegyikére n=25-öt választottunk, így a teljes mintaméret 75 volt. Tudomásul vesszük, hogy ez a mintaméret túlzott teljesítménynek bizonyulhat; az intraoperatív vizsgálat azonban köztudottan kihívást jelent. Például nem várható el, hogy az összes mért változó normális eloszlást mutasson (kritikus feltevés a fenti teljesítményelemzésben), és előreláthatólag a zavaró hatások korlátozott előfordulása, mint például a protokolleltérések és az adatgyűjtés megszakításai. Tekintettel az intraoperatív vizsgálat szeszélyeire, a kiválasztott 75 beteg mintanagyság ésszerűnek tűnik.

Leíró statisztika Kategorikus adatok:, nem, életkor, súly, magasság, indukciós idők, pontos ellenőrzés ideje (cél eléréséig eltelt idő, túllövés a BIS-ben), a pontos kontroll és hemodinamikai stabilitás idő%-a, felépülési idők, hányinger, hányás, szedáció pontszám, fájdalom pontszám és gyógyszerkoncentráció. A zárt hurkú vezérlés teljesítményadatai (lásd alább).

Folyamatos változók: BIS, pulzusszám, vérnyomás, telítettség, EtCO2 egyváltozós analízis, Student-féle t-teszt vagy Mann-Whitney U-teszt fogják használni a numerikus adatok és a teljesítményparaméterek összehasonlítását.

A Khi-négyzet a minőségi adatok elemzésére szolgál. A folyamatos adatok elemzéséhez a RMANOVA-t használjuk.

Biztonság: Az aneszteziológus vagy rezidens az érzéstelenítés teljes időtartama alatt jelen lesz, a szokásos ellátásnak megfelelően. Ha bármikor hardver- vagy szoftverhiba lép fel, az infúziót le lehet választani, és gyorsan be lehet helyezni a hagyományos illékony érzéstelenítőt. A ZÁRT KÖRŰ KORLÁTOZÁSAI (biztonság): A zárt hurkú vezérlőszoftverben biztonsági határértékek kerültek telepítésre.

Eljárás a biztonsági adatok elemzésére és értelmezésére: A megfigyelő egység Benjamin Wallisch, MD. Felügyeli a kutatásban résztvevő biztonságát, felügyeli a nem várt problémákat, amelyek kockázatot jelentenek a résztvevőkre vagy másokra nézve, és gondoskodik arról, hogy az ilyen eseményeket jelentsék az IRB-nek. A következő adatok integritását és megfelelő kezelését (bizalmasságát) ellenőrzik: Demográfiai és morfometriai adatok, életjelek, bispektrális (BIS) indexértékek, infúziós pumpa áramlási sebessége, valamint a gyógyszermellékhatások előfordulásának és súlyosságának rögzítése. A monitorozásra minden vizsgálati beteg felvétele után kerül sor. Ha váratlan nemkívánatos események fordulnak elő. Minden erőfeszítést megtesznek az eseményt okozó forrás azonosítására. A forrás azonosítása előírhatja a vizsgálat ideiglenes leállítását, valamint a protokoll módosítását (pl. gyógyszeradagok csökkentése). A súlyos nemkívánatos eseményeket Benjamin Wallisch, MD 2 munkanapon belül jelenti. A súlyos nemkívánatos eseményekről 24 órán belül értesítik az IRB-t.

A vizsgálati protokolltól való eltéréseket vagy a nemkívánatos eseményeket az IRB protokoll kezeli. A titkosított flash meghajtón naplót vezetünk a káros eseményekről és a protokolleltérésekről, és biztonsági másolatot készítünk a titkosított hálózati meghajtón. Az események jelentése a fent leírtak szerint történik.

Éves előrehaladási jelentést nyújtanak be az IRB-nek felülvizsgálatra.