Suolen huuhtelu vaikeiden C. Difficile -infektioiden hoitoon

Huolimatta lopullisen todisteen puutteesta, vatsan kolektomiaa (TAC) suositellaan tällä hetkellä ensisijaiseksi kirurgiseksi toimenpiteeksi vaikeasti komplisoituneen CDI:n yhteydessä. Tämä suositus perustui meta-analyysiin tutkimuksista, joissa TAC:ta verrattiin osittaiseen kolektomiaan tai muuhun leikkaukseen (kuten eksploatiivinen laparotomia ilman kolektomiaa tai avannemuodostus) tai ei leikkausta, joissa ei havaittu tilastollista kuolleisuuseroa. Tämä suositus perustuu herkkyysanalyysin tuloksiin ja asiantuntijapaneelin konsensukseen, jossa pohdittiin mahdollisia häiritseviä tekijöitä, kuten TAC:n esiintyminen myöhemmin taudin edetessä ja sairaimmilla potilailla, sekä odotettavissa oleviin potilasarvoihin, jotka vauhdittaisivat arvoa lopullisesti. toimenpide on ensimmäinen kirurginen toimenpide.

Koska fulminanttien CDI:n kuolleisuus on korkea, suositellaan varhaista kirurgista hoitoa. Leikkauksen optimaalisesta ajoituksesta ei kuitenkaan ole tietoa. Meta-analyysit ja ohjeet suosittelevat vahvasti varhaista kirurgista hoitoa, joka määritellään ennen sokin kehittymistä tai verisuonia supistavien lääkkeiden tarvetta, ja joka perustuu erittäin heikkolaatuiseen näyttöön, mutta jossa kuolleisuutta voidaan vähentää merkittävästi.

Sen perusteella, että CDI on toksiinivälitteinen paksusuolen limakalvon tulehdusprosessi, Neal ym. olettivat, että ulosteen virran kirurginen ohjaaminen silmukan ileostomialla ja intraoperatiivisella paksusuolenhuuhtelulla voi tehokkaasti hoitaa vakavaa CDI:tä. Laajalti nimellä "Pittsburgh Protocol" kutsuttu hoito-ohjelma sisälsi paksusuolenhuuhtelun 8 litralla polyetyleeniglykolia (PEG 3350) intraoperatiivisesti silmukan ileostoman muodostumisen jälkeen, mitä seurasi antegradiset vankomysiinihuuhtelut (500 mg 500cc Ringerissä) ja L IVactate TID:ssä. Metronidatsoli (500 mg TID) 10 päivän ajan. Tutkimuksessa käytettiin ennen ja jälkeen -metodologiaa, jossa koeprotokollaa verrattiin historiallisiin kontrolleihin. Neljäkymmentäkaksi potilasta sai hoito-ohjelman 18 kuukauden aikana. Kolme potilasta tarvitsi uusintaleikkauksen TAC:n vuoksi. 30 päivän kuolleisuus oli 19 % interventiokohortissa verrattuna 50 prosenttiin kontrollissa. 79 % eloonjääneistä päätyi ileostoman palautumiseen kuuden kuukauden sisällä leikkauksesta. Yksi tämän hoito-ohjelman mahdollisista eduista on se, että koska sairastuvuus on vähentynyt TACiin verrattuna, lääkärit ovat saattaneet tarjota kirurgisia toimenpiteitä aiemmin CDI:n hoidossa eivätkä yksinomaan viimeisenä keinona. Huolimatta tämän tutkimuksen rajallisesta otoskoosta ja metodologisista puutteista, tämä hoitojärjestelmä on otettu käyttöön joissakin keskuksissa tietyissä tapauksissa. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin tätä vähemmän invasiivista kirurgista lähestymistapaa täydelliseen vatsan kolektomiaan, lopetettiin ennenaikaisesti, koska potilaat eivät olleet mukana (clinicaltrials.gov). tunniste NCT01441271).

Ottaen huomioon Nealin et al. ehdottaman ulosteen ohjauksen, antegradisen huuhtelun ja vankomysiinin huuhtelun positiiviset tulokset yhdistettynä kooloninsisäisen vankomysiinin hyödyistä saatuihin rajallisiin tietoihin, London Health Sciences Centerissä (LHSC) otettiin käyttöön uusi hoito paksusuolen huuhtelun suorittamiseksi. ja vankomysiini huuhtelee antegradisesti käyttämällä nasojejunaalista syöttöletkua synnytyksen helpottamiseksi valituilla potilailla. Protokolla mahdollistaa huuhtelun ja paksusuolensisäisen antibioottien antamisen, joka on samanlainen kuin Pittsburgh-protokollassa ilman kirurgista ulosteen ohjaamista.

Pientä alustavaa ryhmää potilaista, jotka suorittavat tämän protokollan LHSC:ssä, arvioidaan takautuvasti, ja tuloksia verrataan ryhmään, joka käy läpi Pittsburgh-protokollan ja alkuperäisen täydellisen kolektomian. Tutkimuksen hyväksyi Western University Research Ethics Board (REB-tiedosto nro 104944). Viimeisten 24 kuukauden välianalyysi sisältää 13 potilasta, joille tehdään tutkimusprotokolla, 9:lle Pittsburgh-protokollaa ja 17:lle ensimmäinen kolektomia. Tutkimusmetodologian merkittävistä rajoituksista huolimatta tulokset ovat rohkaisevia ja lisätutkimukset ovat perusteltuja, etenkin kun otetaan huomioon fulminanttiseen CDI:hen liittyvä merkittävä kuolleisuus.