Darmspoeling voor de behandeling van ernstige C. Difficile-infecties

Ondanks een gebrek aan definitief bewijs, wordt momenteel totale abdominale colectomie (TAC) aanbevolen als chirurgische ingreep bij uitstek in de setting van ernstig gecompliceerde CDI. Deze aanbeveling was gebaseerd op meta-analyse van onderzoeken waarin TAC werd vergeleken met gedeeltelijke colectomie of andere chirurgie (zoals verkennende laparotomie zonder colectomie of stomavorming) of zonder operatie, waarbij geen statistisch verschil in mortaliteit werd gevonden. Deze aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van een gevoeligheidsanalyse en een consensus van een expertpanel die rekening hield met de mogelijkheid van verstorende factoren zoals TAC die later in het verloop van de ziekte optreden en bij ziekere patiënten, en op verwachte patiëntwaarden die de waarde op een definitief niveau zouden versnellen. procedure zijnde de eerste chirurgische ingreep.

Gezien de hoge mortaliteit van fulminante CDI wordt vroegtijdige chirurgische interventie aanbevolen. Gegevens over de optimale timing voor chirurgische interventie ontbreken echter. Meta-analyses en richtlijnen bevelen ten zeerste vroege chirurgische behandeling aan, gedefinieerd als zijnde vóór de ontwikkeling van shock of de noodzaak van vasopressoren, op basis van bewijs van zeer lage kwaliteit, maar met het potentieel voor aanzienlijke sterftevermindering.

Op basis van het feit dat CDI een toxine-gemedieerd ontstekingsproces van het colonslijmvlies is, veronderstelden Neal et al dat chirurgische omleiding van de fecale stroom met een lus-ileostoma en intraoperatieve antegrade colonspoeling ernstige CDI effectief kan behandelen. Algemeen aangeduid als het 'Pittsburgh-protocol', omvatte het regime intraoperatief colonspoeling met 8 liter polyethyleenglycol (PEG 3350) na vorming van een lus-ileostoma, gevolgd door antegrade vancomycine-spoelingen (500 mg in 500 cc Ringer's Lactate TID) en IV Metronidazol (500 mg driemaal daags) gedurende 10 dagen. De studie maakte gebruik van een voor-en-na-methodologie die het experimentele protocol vergeleek met historische controles. Tweeënveertig patiënten werden gedurende 18 maanden aan het regime onderworpen. Drie patiënten moesten opnieuw worden geopereerd voor TAC. De sterfte na 30 dagen was 19% in het interventiecohort, vergeleken met 50% in de controlegroep. 79% van de overlevenden kreeg binnen 6 maanden na de operatie een omkering van het ileostoma. Een van de potentiële voordelen van dit regime is dat, gezien de verminderde morbiditeit in vergelijking met TAC, beoefenaars mogelijk eerder chirurgische interventie hebben aangeboden bij de behandeling van CDI en niet uitsluitend als laatste redmiddel. Ondanks de beperkte steekproefomvang en de methodologische tekortkoming van deze studie, is dit behandelingsregime in sommige centra voor geselecteerde gevallen overgenomen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie om deze minder invasieve chirurgische benadering te vergelijken met totale abdominale colectomie werd voortijdig afgesloten wegens gebrek aan zinvolle patiënteninschrijving (clinicaltrials.gov ID NCT01441271).

Gezien de positieve resultaten van fecale omleiding en antegrade lavage en vancomycine-spoeling voorgesteld door Neal et al, gecombineerd met de beperkte gegevens over het voordeel van intracolon vancomycine, werd een nieuwe behandeling ingesteld in het London Health Sciences Centre (LHSC) om lavage van de dikke darm te bewerkstelligen. en vancomycine spoelt antegrade door met behulp van een nasojejunale voedingssonde om de toediening bij geselecteerde patiënten te vergemakkelijken. Het protocol maakt lavage en intracolonische toediening van antibiotica mogelijk, vergelijkbaar met die van het 'Pittsburgh-protocol' zonder chirurgische fecale omleiding.

Een klein voorlopig cohort patiënten dat dit protocol bij LHSC voltooit, wordt retrospectief beoordeeld, waarbij de resultaten worden vergeleken met een groep die het Pittsburgh-protocol ondergaat en initiële totale colectomie. De studie werd goedgekeurd door de Western University Research Ethics Board (REB-bestand # 104944). Tussentijdse analyse van de afgelopen 24 maanden omvat 13 patiënten die het studieprotocol ondergingen, 9 die het Pittsburgh-protocol ondergingen en 17 die initiële colectomie ondergingen. Ondanks aanzienlijke beperkingen van de onderzoeksmethodologie, zijn de resultaten bemoedigend en is verder onderzoek gerechtvaardigd, vooral gezien de aanzienlijke mortaliteit die gepaard gaat met fulminante CDI.