Płukanie jelit w leczeniu ciężkich zakażeń C. Difficile

Pomimo braku ostatecznych dowodów, całkowita kolektomia brzuszna (TAC) jest obecnie zalecana jako interwencja chirurgiczna z wyboru w przypadku CDI z ciężkimi powikłaniami. Zalecenie to oparto na metaanalizie badań porównujących TAC z częściową kolektomią lub inną operacją (taką jak laparotomia zwiadowcza bez kolektomii lub utworzenie stomii) lub bez operacji, w których nie stwierdzono żadnej statystycznej różnicy w śmiertelności. Zalecenie to opiera się na wynikach analizy wrażliwości i konsensusie panelu ekspertów, który uwzględniał możliwość wystąpienia czynników zakłócających, takich jak TAC, występujących w późniejszym okresie choroby i u bardziej chorych pacjentów, a także na przewidywanych wartościach dla pacjentów, które przyspieszyłyby wartość w ostatecznym zabieg będący wstępną interwencją chirurgiczną.

Ze względu na wysoką śmiertelność piorunującego CDI zalecana jest wczesna interwencja chirurgiczna. Brakuje jednak danych dotyczących optymalnego czasu interwencji chirurgicznej. Metaanalizy i wytyczne zdecydowanie zalecają wczesne postępowanie chirurgiczne, zdefiniowane jako poprzedzające rozwój wstrząsu lub konieczność zastosowania leków wazopresyjnych, w oparciu o dane naukowe o bardzo niskiej jakości, ale z potencjałem znacznego zmniejszenia śmiertelności.

Na podstawie faktu, że CDI jest procesem zapalnym błony śluzowej okrężnicy, w którym pośredniczą toksyny, Neal i wsp. wysunęli hipotezę, że chirurgiczne odwrócenie strumienia kału za pomocą ileostomii pętlowej i śródoperacyjne płukanie okrężnicy przed zabiegiem może skutecznie leczyć ciężkie CDI. Powszechnie określany jako „Protokół Pittsburgh”, schemat obejmował płukanie okrężnicy za pomocą 8 litrów glikolu polietylenowego (PEG 3350) śródoperacyjnie po utworzeniu ileostomii pętlowej, a następnie płukanie wsteczne wankomycyną (500 mg w 500 cm3 Ringera z mleczanem trzy razy na dobę) i IV Metronidazol (500 mg TID) przez 10 dni. W badaniu wykorzystano metodologię „przed i po”, porównując protokół eksperymentalny z historycznymi kontrolami. Czterdziestu dwóch pacjentów poddano schematowi w ciągu 18 miesięcy. Trzech pacjentów wymagało reoperacji z powodu TAC. Śmiertelność 30-dniowa wyniosła 19% w kohorcie interwencyjnej, w porównaniu do 50% w grupie kontrolnej. 79% osób, które przeżyły, przeszło do odwrócenia ileostomii w ciągu 6 miesięcy od operacji. Jedną z potencjalnych korzyści tego schematu jest to, że biorąc pod uwagę zmniejszoną zachorowalność w porównaniu z TAC, lekarze mogli oferować interwencję chirurgiczną wcześniej w leczeniu CDI, a nie wyłącznie jako terapię ostateczną. Pomimo ograniczonej wielkości próby i niedociągnięć metodologicznych tego badania, ten schemat leczenia został przyjęty w niektórych ośrodkach dla wybranych przypadków. Randomizowane kontrolowane badanie mające na celu porównanie tego mniej inwazyjnego podejścia chirurgicznego z całkowitą kolektomią brzuszną zostało przedwcześnie zamknięte z powodu braku znaczącej rejestracji pacjentów (clinicaltrials.gov identyfikator NCT01441271).

Biorąc pod uwagę pozytywne wyniki odprowadzania kału i płukania wstecznego oraz płukania wankomycyną zaproponowane przez Neala i wsp., w połączeniu z ograniczonymi danymi dotyczącymi korzyści ze stosowania wankomycyny dookrężniczo, w London Health Sciences Centre (LHSC) wprowadzono nowe leczenie w celu wykonania płukania okrężnicy a wankomycyna jest wypłukiwana w sposób wsteczny przy użyciu sondy do karmienia nosowo-jelitowego, aby ułatwić poród u wybranych pacjentów. Protokół pozwala na płukanie i podanie antybiotyku do okrężnicy, podobnie jak w przypadku protokołu Pittsburgha, bez chirurgicznego odprowadzania kału.

Niewielka wstępna kohorta pacjentów, którzy ukończyli ten protokół w LHSC, jest oceniana retrospektywnie, porównując wyniki z grupą przechodzącą protokół Pittsburgha i początkową całkowitą kolektomię. Badanie zostało zatwierdzone przez Radę ds. Etyki Badań Uniwersytetu Zachodniego (REB File # 104944). Tymczasowa analiza ostatnich 24 miesięcy obejmuje 13 pacjentów poddanych protokołowi badania, 9 poddanych protokołowi z Pittsburgha i 17 poddanych początkowej kolektomii. Pomimo znacznych ograniczeń metodologii badań, wyniki są zachęcające i uzasadnione są dalsze badania, zwłaszcza biorąc pod uwagę znaczną śmiertelność związaną z piorunującym CDI.