Výplach střev pro léčbu těžkých infekcí C. Difficile

Navzdory nedostatku definitivních důkazů je v současné době doporučována totální abdominální kolektomie (TAC) jako chirurgická intervence volby v případě závažně komplikované CDI. Toto doporučení bylo založeno na metaanalýze studií porovnávajících TAC s částečnou kolektomií nebo jinou operací (jako je explorativní laparotomie bez kolektomie nebo vytvoření stomie) nebo bez operace, která nezjistila žádný statistický rozdíl v mortalitě. Toto doporučení je založeno na výsledcích analýzy citlivosti a konsenzu panelu odborníků, který vzal v úvahu potenciál pro matoucí faktory, jako je TAC vyskytující se později v průběhu onemocnění a u nemocnějších pacientů, a na očekávaných hodnotách pacientů, které by mohly mít definitivní hodnotu. postup je počáteční chirurgický zákrok.

Vzhledem k vysoké mortalitě fulminantní CDI se doporučuje včasná chirurgická intervence. Údaje o optimálním načasování chirurgického zákroku však chybí. Metaanalýzy a doporučené postupy důrazně doporučují včasnou chirurgickou léčbu, definovanou jako před rozvojem šoku nebo požadavkem na vazopresory, na základě velmi nízké kvality důkazů, ale s potenciálem významného snížení mortality.

Na základě toho, že CDI je toxinem zprostředkovaný zánětlivý proces sliznice tlustého střeva, Neal et al předpokládali, že chirurgická derivace fekálního proudu pomocí smyčkové ileostomie a intraoperační antegrádní laváž tlustého střeva může účinně léčit závažnou CDI. Široce označovaný jako „Pittsburghský protokol“, režim zahrnoval výplach tlustého střeva s 8 litry polyethylenglykolu (PEG 3350) intraoperativně po vytvoření smyčkové ileostomie, následovaný antegrádním vankomycinem (500 mg v 500 ml Ringer's Lactate TID) a IV. Metronidazol (500 mg TID) po dobu 10 dnů. Studie využívala metodologii před a po srovnávání experimentálního protokolu s historickými kontrolami. Čtyřicet dva pacientů bylo podrobeno režimu po dobu 18 měsíců. Tři pacienti vyžadovali reoperaci pro TAC. 30denní mortalita byla 19 % v intervenční kohortě ve srovnání s 50 % v kontrolní skupině. 79 % přeživších pokračovalo v reverzi ileostomie do 6 měsíců po operaci. Jedním z potenciálních přínosů tohoto režimu je to, že vzhledem ke snížené morbiditě ve srovnání s TAC mohou lékaři nabízet chirurgickou intervenci již dříve v léčbě CDI a ne výhradně jako terapii poslední možnosti. Navzdory omezené velikosti vzorku a metodologickým nedostatkům této studie byl tento léčebný režim v některých centrech pro vybrané případy přijat. Randomizovaná kontrolovaná studie k porovnání tohoto méně invazivního chirurgického přístupu s totální abdominální kolektomií byla uzavřena předčasně kvůli nedostatku smysluplného zařazení pacientů (clinicaltrials.gov identifikátor NCT01441271).

Vzhledem k pozitivním výsledkům fekální diverze a antegrádní laváže a propláchnutí vankomycinem navržených Nealem et al, v kombinaci s omezenými údaji týkajícími se přínosu intrakolonálního vankomycinu, byla v London Health Sciences Center (LHSC) zavedena nová léčba k provedení laváže tlustého střeva. a vankomycin se proplachuje antegrádním způsobem pomocí nasojejunální sondy k usnadnění porodu u vybraných pacientů. Protokol umožňuje výplach a intrakolonální podávání antibiotik podobné těm, které poskytuje „Pittsburghský protokol“ bez chirurgického odklonění stolice.

Malá předběžná kohorta pacientů, kteří dokončili tento protokol na LHSC, je hodnocena retrospektivně, přičemž jsou srovnávány výsledky se skupinou podstupující Pittsburghský protokol a počáteční totální kolektomii. Studie byla schválena Etickou radou pro výzkum Western University (REB File # 104944). Průběžná analýza za posledních 24 měsíců zahrnuje 13 pacientů podstupujících protokol studie, 9 podstupujících Pittsburghský protokol a 17 podstupujících počáteční kolektomii. Přes značná omezení metodologie studie jsou výsledky povzbudivé a další studie je oprávněná, zejména s ohledem na významnou mortalitu spojenou s fulminantní CDI.