Lavado intestinal para el tratamiento de infecciones graves por C. difficile

A pesar de la falta de evidencia definitiva, actualmente se recomienda la colectomía abdominal total (TAC) como la intervención quirúrgica de elección en el contexto de CDI grave con complicaciones. Esta recomendación se basó en un metanálisis de estudios que compararon TAC con colectomía parcial u otra cirugía (como laparotomía exploratoria sin colectomía o formación de ostomía) o ninguna cirugía, que no encontró ninguna diferencia estadística en la mortalidad. Esta recomendación se basa en los resultados del análisis de sensibilidad y en el consenso de un panel de expertos que consideró la posibilidad de factores de confusión, como TAC, que ocurren más adelante en el curso de la enfermedad y en pacientes más enfermos, y en los valores anticipados de los pacientes que marcarían el valor en una prueba definitiva. siendo el procedimiento la intervención quirúrgica inicial.

Dada la alta mortalidad de la ICD fulminante, se recomienda una intervención quirúrgica temprana. Sin embargo, faltan datos sobre el momento óptimo para la intervención quirúrgica. Los metanálisis y las guías recomiendan enfáticamente el manejo quirúrgico temprano, definido como antes del desarrollo de shock o el requerimiento de vasopresores, basado en evidencia de muy baja calidad, pero con el potencial de una reducción significativa de la mortalidad.

Sobre la base de que la ICD es un proceso inflamatorio de la mucosa del colon mediado por toxinas, Neal et al. plantearon la hipótesis de que la desviación quirúrgica del flujo fecal con una ileostomía en asa y un lavado colónico anterógrado intraoperatorio puede tratar eficazmente la ICD grave. Ampliamente conocido como el "Protocolo de Pittsburgh", el régimen incluía lavado de colon con 8 litros de polietilenglicol (PEG 3350) intraoperatoriamente después de la formación de una ileostomía en asa, seguido de lavados anterógrados de vancomicina (500 mg en 500 cc de Ringer's Lactate TID) y IV Metronidazol (500 mg TID) durante 10 días. El estudio utilizó una metodología de antes y después que comparó el protocolo experimental con los controles históricos. Cuarenta y dos pacientes fueron sometidos al régimen durante 18 meses. Tres pacientes requirieron reintervención por TAC. La mortalidad a los 30 días fue del 19 % en la cohorte de intervención, en comparación con el 50 % en el control. El 79 % de los sobrevivientes se sometieron a una reversión de la ileostomía dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. Uno de los beneficios potenciales de este régimen es que, dada la morbilidad reducida en comparación con TAC, los médicos pueden haber ofrecido una intervención quirúrgica antes en el tratamiento de la CDI y no exclusivamente como terapia de último recurso. A pesar del tamaño de muestra limitado y la deficiencia metodológica de este estudio, este régimen de tratamiento se ha adoptado en algunos centros para casos seleccionados. Un ensayo controlado aleatorizado para comparar este enfoque quirúrgico menos invasivo con la colectomía abdominal total se cerró prematuramente debido a la falta de inscripción significativa de pacientes (clinicaltrials.gov identificador NCT01441271).

Dados los resultados positivos de la desviación fecal, el lavado anterógrado y el lavado con vancomicina propuestos por Neal et al, combinados con los datos limitados sobre el beneficio de la vancomicina intracolónica, se instituyó un tratamiento novedoso en el Centro de Ciencias de la Salud de Londres (LHSC) para lograr el lavado del colon. y lavados con vancomicina de forma anterógrada utilizando una sonda de alimentación nasoyeyunal para facilitar el parto en pacientes seleccionados. El protocolo permite el lavado y la administración de antibióticos intracolónicos de forma similar a la proporcionada por el "protocolo de Pittsburgh" sin desviación fecal quirúrgica.

Se está evaluando retrospectivamente una pequeña cohorte preliminar de pacientes que completaron este protocolo en LHSC, comparando los resultados con un grupo que se sometió al protocolo de Pittsburgh y la colectomía total inicial. El estudio fue aprobado por la Junta de Ética de Investigación de Western University (REB File # 104944). El análisis intermedio de los últimos 24 meses incluye 13 pacientes que se sometieron al protocolo del estudio, 9 que se sometieron al protocolo de Pittsburgh y 17 que se sometieron a una colectomía inicial. A pesar de las limitaciones significativas de la metodología del estudio, los resultados son alentadores y se justifican más estudios, especialmente dada la mortalidad significativa asociada con la CDI fulminante.