Tarmskylling for behandling av alvorlige C. Difficile-infeksjoner

Til tross for mangel på definitive bevis, er total abdominal kolektomi (TAC) for tiden anbefalt som kirurgisk inngrep i forbindelse med alvorlig komplisert CDI. Denne anbefalingen var basert på meta-analyse av studier som sammenlignet TAC med partiell kolektomi eller annen kirurgi (som eksplorativ laparotomi uten kolektomi, eller stomidannelse) eller ingen kirurgi, som ikke fant noen statistisk dødelighetsforskjell. Denne anbefalingen er basert på resultatene av sensitivitetsanalysen og en ekspertpanelkonsensus som vurderte potensialet for forstyrrende faktorer som TAC som oppstår senere i sykdomsforløpet og på sykere pasienter, og på forventede pasientverdier som vil fremskynde verdi på en definitiv prosedyren er det første kirurgiske inngrepet.

Gitt den høye dødeligheten av fulminant CDI, anbefales tidlig kirurgisk intervensjon. Imidlertid mangler data vedrørende optimal tidspunkt for kirurgisk inngrep. Metaanalyser og retningslinjer anbefaler på det sterkeste tidlig kirurgisk behandling, definert som før utvikling av sjokk eller krav om vasopressorer, basert på bevis av svært lav kvalitet, men med potensial for betydelig reduksjon av dødelighet.

På grunnlag av at CDI er en toksinmediert inflammatorisk prosess i tykktarmsslimhinnen, antok Neal et al at kirurgisk avledning av fekalstrømmen med en loop-ileostomi og intraoperativ antegrad kolonskylling effektivt kan behandle alvorlig CDI. Allment referert til som 'Pittsburgh-protokollen', inkluderte kuren kolonskylling med 8 liter polyetylenglykol (PEG 3350) intraoperativt etter dannelse av en loop-ileostomi, etterfulgt av antegrade Vancomycin-skyllinger (500 mg i 500cc Ringer's Lactate TID) og IV. Metronidazol (500mg TID) i 10 dager. Studien brukte en før-og-etter-metodikk som sammenlignet den eksperimentelle protokollen med historiske kontroller. 42 pasienter ble underkastet regimet over 18 måneder. Tre pasienter trengte reoperasjon for TAC. 30-dagers dødelighet var 19 % i intervensjonskohorten, sammenlignet med 50 % i kontrollen. 79 % av de overlevende gikk videre til reversering av ileostomi innen 6 måneder etter operasjonen. En av de potensielle fordelene med dette regimet er at gitt den reduserte sykeligheten sammenlignet med TAC, kan utøvere ha tilbudt kirurgisk inngrep tidligere i behandlingen av CDI og ikke utelukkende som en siste utveisterapi. Til tross for den begrensede utvalgsstørrelsen og den metodiske mangelen ved denne studien, har dette behandlingsregimet blitt tatt i bruk i noen sentre for utvalgte tilfeller. En randomisert kontrollert studie for å sammenligne denne mindre invasive kirurgiske tilnærmingen med total abdominal kolektomi ble avsluttet for tidlig på grunn av mangel på meningsfull pasientregistrering (clinicaltrials.gov identifikator NCT01441271).

Gitt de positive resultatene av fekal avledning og antegrad skylling og vankomycinskylling foreslått av Neal et al, kombinert med de begrensede dataene angående fordelene med intrakolonisk vankomycin, ble en ny behandling satt i gang ved London Health Sciences Centre (LHSC) for å utføre skylling av tykktarmen og vankomycin skyller på en antegrad måte ved hjelp av en nasojejunal ernæringssonde for å lette levering hos utvalgte pasienter. Protokollen tillater skylling og intrakolonisk antibiotikatilførsel lik den som tilbys av 'Pittsburgh-protokollen' uten kirurgisk avføring.

En liten foreløpig gruppe pasienter som fullfører denne protokollen ved LHSC blir vurdert retrospektivt, og sammenligner resultatene med en gruppe som gjennomgår Pittsburgh-protokollen og innledende total kolektomi. Studien ble godkjent av Western University Research Ethics Board (REB-fil # 104944). Interimanalyse av de siste 24 månedene inkluderer 13 pasienter som gjennomgikk studieprotokollen, 9 som gjennomgikk Pittsburgh-protokollen og 17 som gjennomgikk innledende kolektomi. Til tross for betydelige begrensninger i studiemetodikken, er resultatene oppmuntrende og ytterligere studier er berettiget, spesielt gitt den betydelige dødeligheten forbundet med fulminant CDI.