Lavagem intestinal para o tratamento de infecções graves por C. difficile

Apesar da falta de evidências definitivas, a colectomia abdominal total (TAC) é atualmente recomendada como a intervenção cirúrgica de escolha no cenário de CDI complicada grave. Essa recomendação foi baseada em meta-análise de estudos comparando TAC a colectomia parcial ou outra cirurgia (como laparotomia exploratória sem colectomia ou formação de ostomia) ou nenhuma cirurgia, que não encontrou nenhuma diferença estatística de mortalidade. Essa recomendação é baseada nos resultados da análise de sensibilidade e no consenso de um painel de especialistas que considerou o potencial de fatores de confusão, como TAC, ocorrendo mais tarde no curso da doença e em pacientes mais doentes, e em valores antecipados do paciente que marcariam o valor em uma avaliação definitiva sendo o procedimento a intervenção cirúrgica inicial.

Dada a alta mortalidade da CDI fulminante, a intervenção cirúrgica precoce é recomendada. No entanto, faltam dados sobre o momento ideal para a intervenção cirúrgica. Meta-análises e diretrizes recomendam fortemente o manejo cirúrgico precoce, definido como antes do desenvolvimento de choque ou necessidade de vasopressores, com base em evidências de baixíssima qualidade, mas com potencial para redução significativa da mortalidade.

Com base na CDI sendo um processo inflamatório da mucosa colônica mediado por toxinas, Neal et al levantaram a hipótese de que o desvio cirúrgico do fluxo fecal com uma ileostomia em alça e lavagem colônica anterógrada intraoperatória pode efetivamente tratar a CDI grave. Amplamente referido como o 'Protocolo de Pittsburgh', o regime incluía lavagem colônica com 8 litros de polietileno glicol (PEG 3350) no intraoperatório após a formação de uma ileostomia em alça, seguida de lavagens anterógradas com vancomicina (500 mg em 500 cc de Ringer's Lactate TID) e IV Metronidazol (500mg TID) por 10 dias. O estudo utilizou uma metodologia antes e depois comparando o protocolo experimental com controles históricos. Quarenta e dois pacientes foram submetidos ao esquema ao longo de 18 meses. Três pacientes necessitaram de reoperação para TAC. A mortalidade em 30 dias foi de 19% na coorte de intervenção, em comparação com 50% no controle. 79% dos sobreviventes passaram para a reversão da ileostomia dentro de 6 meses após a cirurgia. Um dos benefícios potenciais desse regime é que, dada a morbidade reduzida em comparação com o TAC, os médicos podem ter oferecido intervenção cirúrgica mais cedo no tratamento da CDI e não exclusivamente como uma terapia de último recurso. Apesar do tamanho amostral limitado e da deficiência metodológica deste estudo, esse regime de tratamento foi adotado em alguns centros para casos selecionados. Um estudo controlado randomizado para comparar essa abordagem cirúrgica menos invasiva com a colectomia abdominal total foi encerrado prematuramente devido à falta de registro significativo de pacientes (clinicaltrials.gov identificador NCT01441271).

Dados os resultados positivos da separação fecal e lavagem anterógrada e lavagem com vancomicina propostos por Neal et al, combinados com os dados limitados sobre o benefício da vancomicina intracolônica, um novo tratamento foi instituído no London Health Sciences Centre (LHSC) para realizar a lavagem do cólon e lavagens de vancomicina de forma anterógrada usando um tubo de alimentação nasojejunal para facilitar a entrega em pacientes selecionados. O protocolo permite lavagem e administração de antibiótico intracolônico semelhante ao fornecido pelo 'protocolo de Pittsburgh' sem derivação fecal cirúrgica.

Uma pequena coorte preliminar de pacientes que completaram este protocolo no LHSC está sendo avaliada retrospectivamente, comparando os resultados com um grupo submetido ao protocolo de Pittsburgh e colectomia total inicial. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Western University (Arquivo REB nº 104944). A análise interina dos últimos 24 meses inclui 13 pacientes submetidos ao protocolo do estudo, 9 submetidos ao protocolo de Pittsburgh e 17 submetidos à colectomia inicial. Apesar das limitações significativas da metodologia do estudo, os resultados são encorajadores e mais estudos são necessários, especialmente devido à mortalidade significativa associada à CDI fulminante.