Bélöblítés súlyos C. Difficile fertőzések kezelésére

A végleges bizonyítékok hiánya ellenére jelenleg a teljes hasi colectomiát (TAC) javasolják, mint választandó sebészeti beavatkozást súlyos-komplikált CDI esetén. Ez az ajánlás olyan tanulmányok metaanalízisén alapult, amelyekben a TAC-t részleges colectómiával vagy más műtéttel (például exploratív laparotomiával colectomia nélkül vagy sztómaképződéssel) vagy műtét nélkül hasonlították össze, amelyek nem találtak statisztikai eltérést a mortalitásban. Ez az ajánlás az érzékenységi elemzés eredményein és a szakértői testület konszenzuson alapul, amely figyelembe vette az olyan zavaró tényezők lehetőségét, mint például a TAC, amely a betegség későbbi szakaszában és a betegebb betegeknél jelentkezik, valamint a várható betegértékeken, amelyek a végleges eredmény ütemét befolyásolják. az eljárás a kezdeti sebészeti beavatkozás.

A fulmináns CDI magas mortalitása miatt korai műtéti beavatkozás javasolt. Hiányoznak azonban a sebészeti beavatkozás optimális időzítésével kapcsolatos adatok. A metaanalízisek és iránymutatások nyomatékosan javasolják a korai sebészi kezelést, amely a sokk kialakulása vagy a vazopresszorok szükségessége előtt történik, nagyon alacsony minőségű bizonyítékok alapján, de jelentős mortalitáscsökkentés lehetőségével.

Annak alapján, hogy a CDI a vastagbél nyálkahártyájának toxin által közvetített gyulladásos folyamata, Neal és munkatársai azt feltételezték, hogy a széklet sebészi eltérítése hurok-ileostomiával és intraoperatív antegrád vastagbélmosással hatékonyan kezelheti a súlyos CDI-t. Széles körben a „Pittsburgh Protokoll” néven emlegetett séma magában foglalta a vastagbél öblítését 8 liter polietilénglikollal (PEG 3350) intraoperatívan a hurok ileostomia kialakulása után, majd antegrád vancomycin öblítéseket (500 mg 500cc Ringerben és L IVactate TID-ben). Metronidazol (500 mg naponta háromszor) 10 napig. A tanulmány egy előtte-utána módszertant használt, amely a kísérleti protokollt a korábbi kontrollokkal hasonlította össze. Negyvenkét beteget 18 hónapon keresztül kezeltek. Három betegnek ismételt műtétre volt szüksége TAC miatt. A 30 napos mortalitás az intervenciós kohorszban 19%, míg a kontrollban 50%. A túlélők 79%-ánál a műtétet követő 6 hónapon belül megfordították az ileostomiát. Ennek a kezelési rendnek az egyik lehetséges előnye, hogy a TAC-hoz képest csökkentett morbiditás miatt a gyakorló orvosok a CDI kezelésében korábban is felajánlhattak sebészeti beavatkozást, és nem kizárólag végső terápiaként. A vizsgálat korlátozott mintaszáma és módszertani hiányosságai ellenére egyes központokban ezt a kezelési rendszert alkalmazták bizonyos esetekben. Ezt a kevésbé invazív sebészeti megközelítést a teljes hasi kolektómiával összehasonlító randomizált, kontrollos vizsgálatot idő előtt lezártak, mivel a betegeket nem vették fel érdemben (clinicaltrials.gov). azonosító NCT01441271).

Tekintettel a Neal és munkatársai által javasolt székletelterelés, antegrád öblítés és vancomycin öblítés pozitív eredményeire, valamint az intrakolonális vancomycin jótékony hatásaira vonatkozó korlátozott adatokra, a London Health Sciences Centerben (LHSC) új kezelést indítottak a vastagbél kimosására. és a vankomicin antegrád módon kipirul, nasojejunális tápszondát használva, hogy megkönnyítse a kiválasztott betegek szállítását. A protokoll lehetővé teszi a „Pittsburgh-i protokollhoz” hasonló öblítést és intrakolonális antibiotikum bejuttatást a széklet sebészeti eltérítése nélkül.

Az LHSC-n ezt a protokollt teljesítő betegek egy kis előzetes kohorszát retrospektív módon értékelik, összehasonlítva az eredményeket a Pittsburgh-i protokollon és a kezdeti teljes kolektómián átesett csoporttal. A tanulmányt a Western University Research Ethics Board jóváhagyta (REB File # 104944). Az elmúlt 24 hónap időközi elemzése 13 beteget foglal magában, akik a vizsgálati protokollon, 9-en a Pittsburgh-i protokollon, 17-en pedig kezdeti colectomián estek át. A vizsgálati módszertan jelentős korlátai ellenére az eredmények biztatóak, és további vizsgálatokra van szükség, különös tekintettel a fulmináns CDI-vel kapcsolatos jelentős mortalitásra.