Lavaggio intestinale per il trattamento di infezioni gravi da C. difficile

Nonostante la mancanza di prove definitive, la colectomia addominale totale (TAC) è attualmente raccomandata come intervento chirurgico di scelta nel contesto della CDI grave-complicata. Questa raccomandazione si basava su una meta-analisi di studi che confrontavano TAC con colectomia parziale o altri interventi chirurgici (come laparotomia esplorativa senza colectomia o formazione di stomia) o nessun intervento chirurgico, che non ha rilevato alcuna differenza statistica di mortalità. Questa raccomandazione si basa sui risultati dell'analisi di sensibilità e su un consenso del gruppo di esperti che ha considerato il potenziale di fattori confondenti come la TAC che si verificano più tardi nel corso della malattia e su pazienti più malati, e sui valori del paziente previsti che stimolerebbero il valore su un valore definitivo procedura è l'intervento chirurgico iniziale.

Data l'elevata mortalità di CDI fulminante, si raccomanda un intervento chirurgico precoce. Tuttavia, mancano dati riguardanti la tempistica ottimale per l'intervento chirurgico. Le meta-analisi e le linee guida raccomandano fortemente la gestione chirurgica precoce, definita come prima dello sviluppo dello shock o della necessità di vasopressori, sulla base di prove di qualità molto bassa, ma con il potenziale per una significativa riduzione della mortalità.

Sulla base del fatto che la CDI è un processo infiammatorio mediato dalla tossina della mucosa del colon, Neal et al. hanno ipotizzato che la deviazione chirurgica del flusso fecale con ileostomia ad ansa e lavaggio del colon anterogrado intraoperatorio possa trattare efficacemente la CDI grave. Ampiamente denominato "Protocollo di Pittsburgh", il regime includeva il lavaggio del colon con 8 litri di polietilenglicole (PEG 3350) intraoperatorio dopo la formazione di un'ansa ileostomica, seguito da lavaggi di vancomicina anterograda (500 mg in 500 cc di Ringer's Lactate TID) e IV Metronidazolo (500 mg TID) per 10 giorni. Lo studio ha utilizzato una metodologia prima e dopo confrontando il protocollo sperimentale con i controlli storici. Quarantadue pazienti sono stati sottoposti al regime per 18 mesi. Tre pazienti hanno richiesto un nuovo intervento per TAC. La mortalità a 30 giorni è stata del 19% nella coorte di intervento, rispetto al 50% nel controllo. Il 79% dei sopravvissuti è passato all'inversione dell'ileostomia entro 6 mesi dall'intervento. Uno dei potenziali benefici di questo regime è che, data la ridotta morbilità rispetto alla TAC, i professionisti potrebbero aver offerto l'intervento chirurgico in precedenza nella gestione della CDI e non esclusivamente come terapia di ultima istanza. Nonostante la dimensione limitata del campione e la carenza metodologica di questo studio, questo regime di trattamento è stato adottato in alcuni centri per casi selezionati. Uno studio controllato randomizzato per confrontare questo approccio chirurgico meno invasivo con la colectomia addominale totale è stato chiuso prematuramente a causa della mancanza di un arruolamento significativo dei pazienti (clinicaltrials.gov identificativo NCT01441271).

Dati i risultati positivi della diversione fecale e del lavaggio anterogrado e del lavaggio con vancomicina proposti da Neal et al, combinati con i dati limitati riguardanti il ​​beneficio della vancomicina intracolonica, presso il London Health Sciences Centre (LHSC) è stato istituito un nuovo trattamento per eseguire il lavaggio del colon e la vancomicina si scarica in modo anterogrado utilizzando un sondino nasodigiunale per facilitare il parto in pazienti selezionati. Il protocollo consente il lavaggio e la somministrazione di antibiotici intracolonici simili a quelli previsti dal "protocollo di Pittsburgh" senza deviazione fecale chirurgica.

Una piccola coorte preliminare di pazienti che completano questo protocollo presso LHSC viene valutata retrospettivamente, confrontando i risultati con un gruppo sottoposto al protocollo di Pittsburgh e alla colectomia totale iniziale. Lo studio è stato approvato dal Consiglio etico della ricerca della Western University (file REB n. 104944). L'analisi ad interim degli ultimi 24 mesi include 13 pazienti sottoposti al protocollo di studio, 9 sottoposti al protocollo Pittsburgh e 17 sottoposti a colectomia iniziale. Nonostante i limiti significativi della metodologia di studio, i risultati sono incoraggianti e ulteriori studi sono giustificati, soprattutto data la significativa mortalità associata a CDI fulminante.