Кишечный лаваж для лечения тяжелых инфекций C. difficile

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, тотальная абдоминальная колэктомия (ТАК) в настоящее время рекомендуется как хирургическое вмешательство выбора при тяжелых осложненных ИКД. Эта рекомендация была основана на мета-анализе исследований, в которых ТАК сравнивали с частичной колэктомией или другими хирургическими вмешательствами (такими как диагностическая лапаротомия без колэктомии или формирования стомы) или без операции, в которых не было обнаружено статистических различий в смертности. Эта рекомендация основана на результатах анализа чувствительности и консенсусе экспертной группы, которая учитывала потенциальные смешанные факторы, такие как ОАС, возникающие на более поздних стадиях заболевания и у более тяжелых пациентов, а также на ожидаемых значениях для пациентов, которые будут определять значение темпа при окончательном процедура, являющаяся первоначальным хирургическим вмешательством.

Учитывая высокую летальность молниеносной ИКД, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Однако данные об оптимальных сроках оперативного вмешательства отсутствуют. Мета-анализы и руководства настоятельно рекомендуют раннее хирургическое лечение, определяемое как до развития шока или потребности в вазопрессорах, на основании доказательств очень низкого качества, но с возможностью значительного снижения смертности.

На основании того, что ИКД является токсин-опосредованным воспалительным процессом слизистой оболочки толстой кишки, Neal и соавторы предположили, что хирургическое отведение фекального потока с петлевой илеостомой и интраоперационным антеградным лаважем толстой кишки может эффективно лечить тяжелую ИКД. Схема, широко известная как «Питтсбургский протокол», включала промывание толстой кишки 8 литрами полиэтиленгликоля (PEG 3350) во время операции после формирования петлевой илеостомы с последующими антеградными промываниями ванкомицином (500 мг в 500 мл лактата Рингера три раза в день) и внутривенное введение Метронидазол (500 мг три раза в день) в течение 10 дней. В исследовании использовалась методология «до и после», сравнивающая экспериментальный протокол с историческим контролем. Сорок два пациента прошли лечение в течение 18 месяцев. Трем пациентам потребовалась повторная операция по поводу TAC. 30-дневная смертность составила 19% в группе вмешательства по сравнению с 50% в контрольной группе. 79% выживших перенесли илеостому в течение 6 месяцев после операции. Одно из потенциальных преимуществ этого режима заключается в том, что, учитывая более низкую заболеваемость по сравнению с TAC, практикующие врачи могли предлагать хирургическое вмешательство раньше при лечении ИКД, а не исключительно в качестве терапии в крайнем случае. Несмотря на ограниченный размер выборки и методологические недостатки этого исследования, этот режим лечения был принят в некоторых центрах для избранных случаев. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению этого менее инвазивного хирургического подхода с тотальной абдоминальной колэктомией было закрыто преждевременно из-за отсутствия значимого набора пациентов (clinicaltrials.gov идентификатор NCT01441271).

Учитывая положительные результаты фекального отведения и антеградного лаважа и промывания ванкомицином, предложенные Neal et al., в сочетании с ограниченными данными о пользе внутрикишечного введения ванкомицина, в Лондонском центре медицинских наук (LHSC) было введено новое лечение для выполнения лаважа толстой кишки. и ванкомицин промывается антеградным способом с использованием назоеюнального зонда для облегчения родоразрешения у некоторых пациентов. Протокол допускает лаваж и введение антибиотиков внутри толстой кишки, аналогично тому, что предусмотрено «Питтсбургским протоколом», без хирургического отведения кала.

Небольшая предварительная группа пациентов, завершивших этот протокол в LHSC, оценивается ретроспективно, сравнивая результаты с группой, проходящей Питтсбургский протокол и начальную тотальную колэктомию. Исследование было одобрено Советом по этике исследований Западного университета (файл REB № 104944). Промежуточный анализ за последние 24 месяца включает 13 пациентов, прошедших протокол исследования, 9 пациентов, прошедших Питтсбургский протокол, и 17 пациентов, перенесших начальную колэктомию. Несмотря на значительные ограничения методологии исследования, результаты обнадеживают, и необходимы дальнейшие исследования, особенно с учетом значительной смертности, связанной с фульминантной ИКД.