Tarmsköljning för behandling av allvarliga C. Difficile-infektioner

Trots brist på definitiva bevis rekommenderas för närvarande total abdominal kolektomi (TAC) som det kirurgiska ingreppet i samband med allvarligt komplicerad CDI. Denna rekommendation baserades på metaanalys av studier som jämförde TAC med partiell kolektomi eller annan kirurgi (såsom explorativ laparotomi utan kolektomi eller stomibildning) eller ingen operation, som inte fann någon statistisk mortalitetsskillnad. Denna rekommendation är baserad på resultaten av känslighetsanalys och en expertpanels konsensus som övervägde potentialen för störande faktorer som TAC som inträffar senare i sjukdomsförloppet och på sjukare patienter, och på förväntade patientvärden som skulle stimulera värdet på ett definitivt ingreppet är det första kirurgiska ingreppet.

Med tanke på den höga dödligheten av fulminant CDI rekommenderas tidig kirurgisk intervention. Data om optimal tidpunkt för kirurgisk ingrepp saknas dock. Metaanalyser och riktlinjer rekommenderar starkt tidig kirurgisk behandling, definierad som före utvecklingen av chock eller kravet på vasopressorer, baserat på mycket låg kvalitetsbevis, men med potential för betydande dödlighetsminskning.

På basis av att CDI är en toxinmedierad inflammatorisk process i tjocktarmsslemhinnan, antog Neal et al att kirurgisk avledning av fekalströmmen med en loopileostomi och intraoperativ antegrad kolonsköljning effektivt kan behandla allvarlig CDI. Benämns allmänt som "Pittsburgh Protocol", regimen inkluderade kolonsköljning med 8 liter polyetylenglykol (PEG 3350) intraoperativt efter bildandet av en loopileostomi, följt av antegrad Vancomycin-spolning (500 mg i 500cc Ringer's Lactate TID) och IV. Metronidazol (500 mg tre gånger dagligen) i 10 dagar. Studien använde en före- och eftermetod som jämförde det experimentella protokollet med historiska kontroller. Fyrtiotvå patienter underkastades behandlingen under 18 månader. Tre patienter krävde reoperation för TAC. 30-dagarsdödligheten var 19 % i interventionskohorten, jämfört med 50 % i kontrollen. 79 % av de överlevande gick vidare till ileostomireversering inom 6 månader efter operationen. En av de potentiella fördelarna med denna regim är att med tanke på den minskade sjukligheten jämfört med TAC, kan utövare ha erbjudit kirurgisk ingrepp tidigare i behandlingen av CDI och inte enbart som en sista utvägsterapi. Trots den begränsade urvalsstorleken och metodologiska bristerna i denna studie har denna behandlingsregim antagits i vissa centra för utvalda fall. En randomiserad kontrollerad studie för att jämföra detta mindre invasiva kirurgiska tillvägagångssätt med total abdominal kolektomi avslutades i förtid på grund av bristen på meningsfull patientregistrering (clinicaltrials.gov identifierare NCT01441271).

Med tanke på de positiva resultaten av avföring av avföring och antegradsköljning och vankomycinsköljning som föreslagits av Neal et al, kombinerat med de begränsade data om fördelarna med intrakoloniskt vankomycin, inleddes en ny behandling vid London Health Sciences Centre (LHSC) för att åstadkomma sköljning av tjocktarmen och vankomycinspolningar på ett antegraderat sätt med användning av en nasojejunal matningsslang för att underlätta förlossningen hos utvalda patienter. Protokollet tillåter sköljning och intrakolonisk antibiotikatillförsel liknande den som tillhandahålls av "Pittsburgh-protokollet" utan kirurgisk avföring.

En liten preliminär kohort av patienter som slutför detta protokoll vid LHSC bedöms retrospektivt, och jämför resultaten med en grupp som genomgår Pittsburgh-protokollet och initial total kolektomi. Studien godkändes av Western University Research Ethics Board (REB-fil # 104944). Interimanalys av de senaste 24 månaderna inkluderar 13 patienter som genomgick studieprotokollet, 9 som genomgick Pittsburgh-protokollet och 17 som genomgick initial kolektomi. Trots betydande begränsningar av studiemetodiken är resultaten uppmuntrande och ytterligare studier är berättigade, särskilt med tanke på den betydande dödlighet som är förknippad med fulminant CDI.